钝性穿刺技术治疗直肠切除术后吻合口完全梗阻：一例病例报告
抽象的
我们介绍了一例直肠切除术后吻合口完全阻塞的病例，该病例采用钝性穿刺技术，使用常用的经肛门肠梗阻引流装置，非手术成功治疗。我们在本病例中使用的技术之前从未被报道过。
一名 79 岁的日本男性因吻合口完全分离而重新进行直肠切除术，这是由于 3 年前行乙状结肠切除术后出现吻合口漏而导致的，当时该术式已通过分叉回肠造口术解决。重新手术后，荧光透视显示结直肠吻合口通畅，无吻合口漏。然而，在拆除回肠造口术前的荧光透视和结肠镜检查显示吻合口完全阻塞。与通常的吻合口狭窄不同，吻合口结肠和直肠肛门之间的管腔被膜状结构完全阻断。因此，传统的球囊扩张技术不适用于这种情况。我们采用钝性穿透技术，使用一种市售的装置，该装置设计为用于阻塞结直肠癌的经肛门引流系统，以恢复结肠口腔和直肠肛门吻合口之间的连续性。恢复通畅后，我们对吻合口进行了常规球囊扩张，成功治疗了吻合口阻塞。随后，患者接受了回肠造口术拆除术，目前回肠造口术拆除后 12 个月恢复良好。
我们采用的穿透技术简单易行，而且压力较小，因为它不需要使用专门用于其他特定目的的材料。此外，我们认为，即使以错误的方向应用，这种技术的安全性也优于其他已报道的治疗这种疾病的方法，因为这种技术不使用电切术或尖锐的针刺。
介绍
直肠切除术后结肠直肠吻合口完全阻塞的情况很少见，但在某些人群中也有报道 [1]。由于其罕见，该病的治疗策略取决于每个人的具体情况 [2–5]。Lefevreet al. 报告了他们的研究，研究了 32 例因结肠直肠或结肠肛门吻合口失败而进行重做手术的病例，并得出结论，重做手术是治疗该病的可行方法 [1]。然而，据报道，重做手术后的发病率相当高，其中 46% 被归类为 Clavien–Dindo II-IV 并发症 [1,6]。因此，尝试了该病的非手术治疗，据报道在某些情况下取得了成功 [2–5]。由于其罕见，目前尚无关于这种难治性疾病的非手术治疗的共识。因此，报告新病例对于分享有效经验很有用。这里我们介绍了一例直肠切除术后吻合口完全阻塞的病例，该病例采用市售的常见的经肛门肠梗阻引流装置，通过钝性穿透技术进行非手术成功治疗。
病例介绍
一名 79 岁的日本男性患者因前切除术后吻合口漏导致吻合口完全分离且梗阻，接受了再次直肠切除术。初次手术是在 3 年前因晚期乙状结肠癌而进行的，初次手术 10 天后通过回肠造口术纠正了吻合口漏。再次手术 1 周后进行的 X 线透视显示结直肠吻合口通畅，无吻合口漏。由于患者的社交原因，计划在再次手术 6 个月后拆除回肠造口。然而，拆除之前，高压 X 线透视显示没有造影剂通过吻合口（图 1）。后续结肠镜检查未发现任何连接口腔和肛门肠道与吻合口的吻合口。因此诊断为结直肠吻合口完全梗阻。腹部计算机断层扫描证实吻合口处的结肠口腔和吻合口处的直肠肛门在吻合口处相连，但在圆形钉合线中观察到厚的膜状结构（图1）。这些发现表明，吻合口的通畅性被圆形钉合器环内组成的厚膜状网所中断。虽然考虑再进行一次手术修复，但我们认为如果可能的话应该避免进一步的手术，因为他已经因结直肠吻合失败而重新做了手术，因此下一次手术可能比上次手术更紧张。很明显，需要一些特殊的技术来非手术治疗这种情况，因为在吻合口部位无法检测到任何能够进行传统球囊扩张技术的孔口。因此，我们首先采用非手术方法来治疗这种疾病。为了避免热伤和锐针伤，我们采用钝性穿刺技术，使用市售的用于治疗结肠直肠癌梗阻的经肛门肠梗阻引流装置（Transanal Ileus Tube®；Create Medic Co., Ltd.，日本横滨；图2）。在应用该技术之前，已向患者提供详细的书面知情同意书。其中清楚地描述了其他常规非手术方法的不切实际、经肛门引流管的标签外使用以及错误推力导致肠穿孔的可能性。此外，我们告知他，如果发生错误推力，可能需要紧急进行肠壁切开术。之后，他同意接受这种技术，因此我们执行了以下步骤。首先，我们使用了经内窥镜细扩张器（TTSTD）；用反向插入的导丝作为穿透器来增强其硬度。我们将其推向环形钉线的中心以穿透膜状结构（图3）。推入TTSTD时，特别注意不要使反插的导丝尖端从TTSTD顶端突出，因为导丝尾部较硬且较锋利，如果反插，可能会卡住并损伤吻合口附近的其他器官。我们成功将TTSTD穿膜插入（图3）。然后，从TTSTD中取出导丝，经TTSTD透视，证实TTSTD尖端位于吻合口结肠内（图3）。如果发生推入错误，经TTSTD透视显示吻合口结肠以外的其他小肠或腹膜，则必须停止操作，并根据需要考虑紧急开腹手术。但幸运的是，透视显示TTSTD的推入操作正确且成功，因此我们继续操作。之后，将导丝正常插入扩张器并尽可能从口中推入。移除纤维镜并在荧光透视引导下通过吻合口将粗扩张器插入 TTSTD 上方（图 3）。移除扩张器和导丝后，重新插入结肠镜并发现吻合口通畅但过于狭窄，无法让内窥镜通过。因此我们应用了经内窥镜静水球囊扩张术（图 3 和 4）。成功扩张使结肠镜能够通过，从而可以评估整个结肠。手术后七天，进行了确认性结肠镜检查并显示吻合口通畅但没有狭窄。确认性结肠镜检查两天后，进行了回肠造口拆除术。患者目前状况良好，在回肠造口拆除 12 个月后没有出现吻合口狭窄的不适。
图 1
重做手术6个月后透视及腹部CT结果。透视显示重做直肠切除吻合口完全闭塞（左图，黑色箭头）。CT显示吻合口环形缝合器环内有明显增强的组织（右上、右下，白色箭头），提示厚膜状网阻碍了吻合口的通畅。
图 2
经肛门肠梗阻引流系统（Transanal Ileus Tube®；Create Medic Co., Ltd.，日本横滨）的外观。我们使用的经肛门引流系统包括导丝（白色箭头，经内窥镜细扩张器，白色箭头）和粗扩张器（黑色箭头）。

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