胆囊胆道囊腺癌一例报告
抽象的
虽然涉及肝脏的胆道囊腺瘤和胆道囊腺癌并不罕见，但胆囊的胆道囊腺癌是一种极为罕见的病变，并且很难诊断。
一名 50 岁的印度女性出现右腹部疼痛和肿胀。超声检查显示胆囊窝处有囊性病变。治疗医生最初采用抽吸和抗生素治疗该病变。由于保守治疗无法解决脓肿，患者被转诊进行手术治疗。医生诊断为感染性非寄生虫性囊肿，并对囊肿进行了去顶术。切除的囊壁组织病理学检查显示囊腺癌。随后，患者成功接受了病变切除手术。
肝脏感染性病变在发展中国家很常见，通常通过抽吸和抗生素治疗。胆囊囊腺癌是胆囊窝囊性病变的鉴别诊断中需要考虑的因素。对此类复杂病变的壁进行高度怀疑和细胞学检查将有助于及时治疗此类病变。
介绍
肝外胆管囊腺癌并不常见，大多数源自肝管。源自胆囊的囊腺癌极为罕见 [1–3]。这些病变的诊断具有挑战性，需要与其他更常见的肝脏囊性病变（如单纯囊肿、寄生囊肿和脓肿）区分开来。我们描述了一例胆囊胆管囊腺癌的临床、放射学和组织学特征，该病例通过手术成功治愈。
病例介绍
一名 50 岁的印度女性患有糖尿病和高血压，出现右上腹部不适、食欲不振和低烧。她没有黄疸病史。检查显示肝肿大和右季肋部压痛。腹部超声检查显示肝脏下表面有一个 11 × 7.5 × 11.2 厘米、以无回声为主的厚壁病变，病变内部有少量低水平回声，病变上外侧部分有一个均匀的回声区。胆囊无法单独显影，其他腹部内脏正常。她的肝功能检查正常，阿米巴病和包虫病血清学检查呈阴性。她的胸部 X 光检查正常。诊断为肝脓肿，病变抽吸显示浑浊液体。但反复抽吸和抗生素治疗后病变并未消退。增强计算机断层扫描 (CECT) 扫描显示边界清晰的分叶囊性病变，病变上部有实性成分。图 1a 和图 1b 显示病变与结肠和十二指肠的接近程度。病变被解释为感染性非寄生性囊肿，并对囊肿进行了疏通和去顶。切除的囊壁的组织病理学检查显示胆管囊腺瘤，具有细胞核异形性。随后，对病变进行了根治性切除术，并对肝脏进行了部分切除术（图 2a）。最终的组织学诊断为胆管囊腺癌浸润肝脏（图 2b、c、d）。
图 1
计算机断层扫描图像显示具有分隔的多房囊肿（a）及其与十二指肠和结肠的接近程度（b）。
图 2
手术图像（a）、带有肿瘤的囊壁 H&E ×100（b）、显示腺瘤的区域 H&E ×200（c）和肿瘤对肝脏的浸润 H&E 100（d）。
讨论
胆囊窝囊性病变可能来自肝脏下表面或胆囊，有时很难区分。在本例中，病变来自胆囊窝，胆囊在影像上没有单独显示。推测胆囊被囊性病变压迫或移位。
肝脏囊性病变，如单纯性囊肿、寄生性囊肿和脓肿，比胆囊囊肿更常见。
原发性包虫囊肿、淋巴管瘤和与胆囊腺癌相关的上皮性囊肿是文献中报道的一些胆囊囊性病变 [4–7]。胆道囊腺瘤和胆囊囊腺癌的病例报告很少 [1–3]。这些病变是否来自胆囊可通过内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 来证实与胆囊管的连通，或通过血管造影来证实胆囊动脉的血液供应来证实。
由于胆道囊腺瘤和囊腺癌罕见，因此术前不易诊断，仅通过影像学检查无法准确区分。单纯性囊肿通常可通过影像学检查与囊性肿瘤相鉴别。单纯性囊肿的特点是囊壁薄、规则、不增强且有分隔。然而，感染和出血等并发症使区分更加困难。囊性肿瘤可能被误解为肝脏感染性病变，尤其是在如本病例这样的此类病变更常见的区域。Yuet al. 报告了在治疗肝胆道囊腺瘤和癌时存在的这种问题，其中一名患者最初作为肝脓肿进行治疗 [8]。虽然一些人认为壁结节是囊腺癌的特征，但另一些人在胆道囊腺瘤和囊腺癌中都发现了壁结节 [9,10]。Pojchamarnwiputhet al.所有胆道囊腺癌患者在 CT 扫描中均观察到强化壁结节，但在囊腺瘤患者中未观察到强化壁结节 [11]。恶性病变的 CT 扫描可见厚而粗的钙化，而良性胆道囊性肿瘤的钙化较薄 [10]。
在我们的患者第一次手术之前，从壁的不规则区域或壁结节进行引导下细针穿刺细胞学检查 (FNAC) 可能避免了延误。然而，由于细胞质量差、细胞退行性变化和反应性变化，对囊性病变进行 FNAC 的明确诊断可能很困难。在这些以囊性为主的病变中，取样误差也是一个问题。液体细胞学检查在检测胆道囊性肿瘤的恶性肿瘤方面没有用处 [12]。
有报道称囊液中癌胚抗原和 CA 19-9 水平升高 [13]。然而，血清或囊液中的这些肿瘤标志物无助于区分良性和恶性病变 [12]。
本文描述了两种不同类型的肝胆管囊腺癌。侵袭性较低的肿瘤具有“卵巢样基质”，见于女性，侵袭性较高的肿瘤没有这种基质，见于男性 [14]。由于囊腺癌罕见，因此难以评估女性缺乏卵巢基质的临床意义。我们患者的肿瘤未显示任何卵巢基质。
本病例胆囊组织学检查显示囊壁增厚，内衬单层高柱状非粘蛋白分泌细胞，局部核多形性和多层性。还可见囊壁内陷至下层上皮下层。下层基质显示致密纤维化和充血血管。根治性切除后，随后的胆囊活检显示胆道囊腺瘤成分，其中有高分化腺癌实性区域，提示原有良性病变发生恶性转化。
本病例中的肿瘤可以从结肠和十二指肠中切除，我们进行了胆囊切除术和部分肝脏切除术。Waldmann [3] 描述的病例需要进行多脏器切除术。
结论
报告此病例是为了强调在胆囊窝囊性病变的鉴别诊断中需要考虑胆囊囊腺癌。在囊性病变或壁结节的壁的可疑区域进行图像引导 FNAC 可能有助于诊断和立即治疗，因为在感

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