成人双侧眼眶髓系肉瘤继发急性髓系白血病：病例报告及文献综述
抽象的
急性髓系白血病通常是老年人的疾病，多发于 50 岁左右的人群。髓系肉瘤是急性髓系白血病的一种罕见首发症状。此前，只有儿童和年轻患者曾患此病。
我们提出了一个不寻常的骨髓髓样肉瘤的案例，是一名43岁的高加索人的急性髓细胞性白血病的初步陈述，并重新排列了涉及themllgene的11q23染色体。
我们介绍了一例不寻常的病例，患者为 43 岁男性，其眶后髓系肉瘤为急性髓系白血病的初发症状，染色体 11q23 发生重排，涉及 MLL 基因。
背景
急性髓系白血病 (AML) 通常是一种老年人疾病，平均发病年龄为 66 岁。45 岁以下患者很少发病 [1]。据报道，在 AML 发病之前，有几种疾病。这些疾病包括骨髓增生异常综合征 (MDS)、骨髓发育不良、皮肤白血病、噬血细胞综合征和髓系肉瘤 (MS) [2–6]。MS 可能是 AML 的首发症状，也可能比 AML 早几个月或几年出现，甚至可能是疾病缓解期复发的最初症状 [7,8]。据报道，2–8% 的 AML 患者有单灶性或多灶性肿瘤。MS 含有髓母细胞，有或没有早幼粒细胞或中性粒细胞成熟的特征。MS 通常表现出粒单核细胞或纯单核细胞形态学特征 [8]。它可能存在于不同部位，如皮肤、骨骼、淋巴结，极少数情况下也存在于眶后区域 [4,7]。
病例介绍
一名 43 岁的白人男性因额部头痛和视力模糊来到我们的急诊室。他近期曾手术切除右脸颊恶性黑色素瘤，并患有右侧贝尔氏麻痹症，使用阿昔洛韦和类固醇治疗。他到达时的生命体征如下：体温 36.9 °C，血压 129/79 mmHg，心率 68 次/分钟，呼吸频率 18 次/分钟，室内空气中的动脉血氧饱和度为 93%。神经系统检查显示左眼内收无力，完全下垂（可能是由于左侧第三神经麻痹），同侧结膜充血，瞳孔散大，左侧鼻唇沟凹陷，嘴角向左下垂，流口水（代表左侧第七神经麻痹）。上、下肢深腱反射减低至 1+，针刺感和轻触觉普遍减退。四肢运动功能正常。其余体格检查结果均在正常范围内。
血液检查显示，我们的患者的白细胞 (WBC) 计数为 5.6 × 103/μL，血红蛋白为 14.6 g/dL，血小板计数为 268 × 103/μL，均在正常范围内。他的血清化学和胸部 X 光检查结果也正常。然而，他的头部计算机断层扫描 (CT) 扫描（图 1）显示，沿外直肌内侧有多个宽基双侧眶后肿块，最大的肿块为 10 毫米。头部磁共振血管造影或 CT 血管造影未观察到任何异常。在等待腰椎穿刺结果的同时，我们开始为患者使用万古霉素、头孢曲松和阿昔洛韦。感染及自身免疫检查，包括人类免疫缺陷病毒、莱姆病、隐球菌病、球孢子菌病、西尼罗河病毒、加利福尼亚脑炎、圣路易斯脑炎、东部马脑炎、抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体，均为阴性。腰椎穿刺显示清澈液体，葡萄糖 108 mg/dL，总蛋白 95 mg/dL，白细胞 1 个/mm3，红细胞 1 个/mm3。脑脊液中未见恶性细胞。
图 1
头部计算机断层扫描显示，沿外直肌内侧存在多个宽基双侧眶后肿块，最大的肿块尺寸为 10 毫米
我们的病人抱怨顽固性头痛，开始静脉注射甲基强的松龙 1 克/天，症状得到缓解。第 8 天，重复头部 CT 扫描显示与之前的检查相比没有变化，我们的病人接受了左眼眶肿块针吸活检。活检结果不确定，因为只能取样脂肪组织，没有任何恶性细胞的证据。由于高度怀疑恶性肿瘤，对他的胸部和腹部进行了 CT 扫描，没有发现恶性肿瘤的迹象。我们的病人被转移到专门的癌症中心进行进一步评估，在那里他接受了静脉注射免疫球蛋白和血浆置换治疗，以治疗疑似不典型的格林-巴利综合征表现。
两个月后，我们患者的症状持续存在，他又接受了一次眼眶活检，发现了非典型淋巴细胞。这些淋巴细胞经 Leder 染色呈阳性，表明其来源为髓系。第二天，我们的患者出现发烧；神经系统检查显示与上次入院相比没有变化。重复全血细胞计数显示白细胞计数为 1.1 × 103/μL [中性粒细胞 15%，绝对中性粒细胞计数 (ANC) 为 0.17 × 103/μL，单核细胞 19.8%，淋巴细胞 63%]，血红蛋白 7.7 g/dL，血小板计数为 66 × 103/μL。我们患者开始经验性使用万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦和左氧氟沙星。头部 CT 扫描（图 2）显示眼眶肿块增大，左侧肿块 3.7 厘米，右侧肿块 2.7 厘米，导致视神经受到肿块影响。血培养未发现病毒感染。住院第 8 天，我们患者的中性粒细胞减少症恶化，全血细胞计数显示白细胞计数为 0.78 × 103/μL（中性粒细胞 9.4%，ANC 0.07 × 103/μL，单核细胞 40%，淋巴细胞 50%），血红蛋白 7.4 g/dL，血小板计数为 25 × 103/μL。进行了骨髓活检，结果显示原始细胞为 79%，几乎没有髓系成熟，符合 AML。流式细胞术显示干细胞标记物 CD34 和 CD117 具有免疫反应性，CD4 与 CD8 的比例正常，并有泛 T 细胞抗原。使用荧光原位杂交分析的细胞遗传学研究显示涉及 MLL 基因的 11q23 染色体重排。该患者的临床病程因艰难梭菌结肠炎而变得复杂。一旦患者的感染状况改善，医生决定开始对患者进行诱导化疗。与此同时，医生对他的腿部肿胀进行了下肢超声检查，结果显示双侧远端下肢深静脉血栓形成。考虑到该患者的血小板减少症，医生放置了下腔静脉滤器以防止肺栓塞。第 9 天，该患者出现心室颤动，并在心脏骤停后死亡。
图 2
头部计算机断层扫描显示眼眶肿块增大，左侧肿块增大 3.7 厘米，右侧肿块增大 2.7 厘米，对视神经造成肿块影响
讨论
美国国家癌症研究所估计，2015 年美国共有 20,830 例 AML 新病例和 10,460 例因 AML 及其相关并发症而死亡的病例 [9]。MS 是 AML 的一种特殊形式，其中原始细胞在骨髓外发生肿瘤样增殖 [10]。以前，白血病细胞的软组织积聚被称为粒细胞肉瘤 (GS) 或绿色瘤。这些是罕见的局部髓外肿瘤肿块，由髓系前体细胞组成 [11]。总共有 87% 的 GS 活检结果为 Leder 染色阳性，表明细胞来源于髓系，就像我们的患者所见的那样 [12]。
虽然 AML 的几种变体几乎没有或完全没有粒细胞系细胞，但目前更倾向于使用更宽泛的术语“髓系肉瘤”[13]。MS 在某些 AML 亚型中最为常见，尤其是 M5a（单核细胞）、M5b（单核细胞）、M4（粒单核细胞）和 M2（成熟的粒细胞）[14]。眼眶 GS 主要见于非洲、亚洲、南太平洋和拉丁美洲儿童。它们在成人 AML 患者中极为罕见 [15]。MS 可能从头发生，也可能与 AML、骨髓增生性肿瘤 (MPN) 或 MDS 同时发生。
从细胞遗传学角度看，MS 与多种染色体异常有关，包括 MLL 基因重排和 t(8;21) 易位。它通常对应于法美英 (FAB) 分类为 M4 或 M5 的 AML [8,16–19]。AML 前出现眼眶后肿块的情况很少见。据我们所知，自 1993 年以来，已报告了 11 例成人 GS 先于 AML 的病例 [10,20–27]，其中大多数表现为细胞遗传性 t(8:21) 易位，预后良好。在本报告中，我们描述了一例非常具有侵袭性的 AML 病例，该病例 CD34 和 CD117 呈阳性，11q23 染色体重排涉及 MLL 基因，导致患者死亡。这些遗传异常在世界卫生组织分类中属于一类复发性遗传异常。在一系列病例中，11q23/MLL 重排的发生率为近 2,000 名患者的 2.8%，并且与不良预后相关 [28]。有趣的是，CD117 是一种由 c-kit 原癌基因编码的跨膜蛋白受体，最初被视为原始髓系标志物，而我们的患者体内却存在这种受体。CD117 已在 AML 的所有 FAB 亚型中被鉴定，大约占 4%，并且与不良预后相关 [29]。
对于出现类似症状的成人，鉴别诊断范围很广，需要高度警惕。Priego 等人建议鉴别诊断应包括炎症/代谢性疾病（眼眶炎性假瘤、甲状腺眼眶病变、结节病）和肿瘤（泪腺肿瘤、淋巴瘤和转移）[30]。然而，临床行为和治疗反应似乎不受年龄、性别、解剖位置、与 AML、MDS 或 MPN 相关的新发表现或临床病史、组织学类型、表型或细胞遗传学发现的影响[4,8]。
结论
MS 或 GS​​ 是一种罕见的与 AML 相关的恶性肿瘤。AML 之前出现的眼眶后肿块很少见，报告的病例很少，大多数病例表现为细胞源性 t(8:21) 易位，预后良好。本病例值得注意，因为我们描述了一个非常具有侵袭性的 AML 病例，染色体 11q23 重排涉及 MLL 基因，导致死亡。这个年龄的患者的鉴别诊断很广泛，诊断可能具有挑战性，因此需要多学科方法和适当的临床检查和病史，并伴有高度怀疑，才能正确诊断和治疗。
同意
尽管我们尽一切努力联系已故患者的近亲，但仍无法获得书面知情同意书。我们已尽一切努力保护患者的身份，并且没有理由相信患者会反对发表。
参考
美国癌症协会。《2014 年癌症事实与数

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