膀胱血管周围上皮样细胞肿瘤的骨转移——一种罕见肿瘤的异常定位：病例报告
抽象的
血管周围上皮样细胞肿瘤是由组织学和免疫组织化学上具有特征性的血管周围上皮样细胞组成的间叶性肿瘤。该类肿瘤很少见，但位于膀胱的肿瘤更为罕见。
本文介绍了一例 65 岁白人男性骨转移性膀胱血管周围上皮样细胞瘤经手术和化疗治疗的病例，并与文献中的其他报告进行了比较。
由于血管周围上皮样细胞肿瘤较为罕见，难以形成标准化的治疗方法，因此需要病例报告描述。需要合作研究来扩大病例系列并确定这种罕见疾病的最佳治疗策略。
介绍
世界卫生组织将血管周围上皮样细胞肿瘤 (PEComas) 描述为“由组织学和免疫组织化学上独特的血管周围上皮样细胞组成的间叶性肿瘤”[1]。PEComa 肿瘤家族包括血管平滑肌脂肪瘤、透明细胞“糖”瘤、淋巴管平滑肌瘤病以及许多不寻常的内脏、腹腔内、软组织和骨肿瘤。这些肿瘤有多种名称，包括镰状韧带/圆韧带透明细胞肌黑素细胞瘤、血管周围上皮样细胞腹盆腔肉瘤和原发性肺外糖瘤等 [2]。
PEComa 非常罕见，文献中仅报道了 13 例位于膀胱的 PEComa [3]。我们描述了一例源自膀胱的骨转移性 PEComa 病例。
病例介绍
一名 65 岁的白人男性（体重指数 25kg/m2）有缺血性心脏病和继发于前列腺增生的下尿路症状病史，正在接受 α 受体阻滞剂药物治疗。他因反复出现血尿和背痛来就诊，过去 2 个月内一直使用抗生素和消炎药治疗无效。他的体格检查正常。直肠指检显示前列腺中度增大，未发现任何可疑肿瘤性疾病。血液检查结果正常，总前列腺特异抗原值为 2.2 ng/mL。腹部超声显示肾脏正常，右侧膀胱壁病变与 2cm 结石有关。膀胱镜检查显示膀胱病变为右侧壁上一个 2.5cm 的实性无蒂肿块，距离右侧输尿管口 3cm；确诊为 2cm 膀胱结石。腹盆腔增强 CT 显示病灶轻度不均匀强化，并侵袭膀胱壁。未观察到其他病变或局部或全身淋巴结肿大（图 1a-c）。随后，患者接受内镜肿块切除和同时进行的经尿道膀胱碎石术（图 1d）。未观察到术中和术后并发症；患者于术后第二天拔除导管后出院。病变组织病理学显示梭形和上皮样透明肿瘤细胞，血管明显（图 2a）；免疫组织化学对人黑色素瘤黑 45 呈阳性，对 S-100、波形蛋白、平滑肌肌动蛋白、细胞角蛋白和结蛋白呈阴性（图 2b）。组织呈浸润性生长模式，有丝分裂活跃（高倍视野超过 1/50）和坏死。这些发现提示存在恶性 PEComa。
图 1
膀胱病变CT及经尿道切除术。CT显示病变轻度不均匀强化，侵袭膀胱壁，未见其他病变或局部或全身淋巴结肿大（a–c）。经尿道膀胱切除术（d）。
图 2
显微镜检查（放大 10 倍）显示上皮样细胞和梭形细胞混合，具有明显的血管（a），且在免疫组织化学上对人类黑色素瘤黑-45 呈强阳性（b）。
根据组织病理学检查和有症状（持续性背痛）的阴性 CT 检查结果，进行了正电子发射断层扫描 (PET)，结果显示特定骨骼节段对放射性药物的摄取增加：L1、L5 的躯体和左髂翼。手术后，他的体能状态为 1，腰部中度疼痛，视觉模拟量表 (VAS；从 1 到 10) 为 5。因此计划进行化疗。先前的缺血性心脏病和超声心动图发现收缩功能下降和一级舒张功能障碍阻止了蒽环类药物的使用，蒽环类药物是软组织肉瘤的标准一线治疗 [4-10]。因此给予吉西他滨，从 1000 mg/m2 的 30 分钟输注开始，在 4 周周期的第 1、8 和 15 天开始。每次服药前均进行临床重新评估。治疗期间，他的体能状态没有变化，第三次服药后腰部疼痛消失（VAS：1）。治疗耐受性良好，无需止痛药。副作用为恶心、乏力、中度血小板减少（90,000 血小板计数/mcL）和中性粒细胞减少（4100 白细胞/mcL）。
化疗开始后6个月CT复查，按实体肿瘤疗效评价标准，病情稳定，PET及膀胱镜检查未见膀胱复发，骨转移灶减少，未见其他继发性病变，目前临床情况稳定。
讨论
1996 年，Zambonie 等人提出了 PEComa 的定义，用于识别一组源自血管周围上皮样细胞的间叶性肿瘤 [11]。然而，文献中报道的膀胱 PEComa 病例很少，骨转移病例更少 [12]。因此，我们认为我们的病例值得关注。PEComa 的诊断仅基于组织病理学检查，因为在手术切除（手术切除是强制性的）之前，没有宏观特征或影像学细节可供识别。此外，鉴于这些肿瘤的罕见性，对于膀胱和其他部位的肿瘤，术后的理想治疗方法尚无具体的共识。这些肿瘤是否可以被视为良性肿瘤，或者它们是否都具有一定的内在侵袭性风险，仍然存在争议。在这方面，Folpe 标准将具有重大进展风险的 PEComa 描述为那些> 5 cm、具有浸润行为、高核级别、高细胞性、高有丝分裂率、存在坏死和血管侵犯的 PEComa [13]。
根据这一分类，对于有这些组织病理学发现的患者，建议在手术基础上加用药物治疗。遗憾的是，报告 PEComas 经验的作者使用了不同的治疗方法，并报告了不同的后续程序，从而阻碍了结果的比较和对标准治疗方案的评估 [4]。具体到膀胱 PEComas 的经验，所有作者都报告手术切除是治疗的第一步（内镜膀胱切除术，或部分或根治性膀胱切除术），但术后药物治疗的报告仍然很少。
在本例中，由于患者患有心血管疾病，无法使用具有心脏毒性风险的药物，因此选择了吉西他滨作为化疗药物。目前，他的临床状况稳定，膀胱镜、PET 或 CT 均未显示疾病进展的证据，因此表明我们的治疗方法效果良好。相反，Parfitt 等人通过原发性切除术和辅助干扰素-α 免疫疗法治疗膀胱 PEComa，直到 48 个月的随访中才出现缓解的证据 [14]。据我们所知，文献中没有描述其他针对膀胱定位的辅助疗法。
在医疗方面，尽管并非专门针对膀胱定位，但使用哺乳动物雷帕霉素靶标 (mTor) 抑制剂治疗已报告了令人鼓舞的结果。特别是，据报道，一名男性在接受依维莫司治疗后病情完全消退，出现腹膜后 PEComa [15]。PEComas 与结节性硬化症 (TSC) 的基因变异有关，这是一种常染色体显性遗传病，与 TSC1(9q34) 或 TSC2(16p13.3) 基因的缺失有关，这些基因似乎在调节 Rheb/mTOR/p70S6K 通路方面发挥作用。
然而，正如 Martignoni 等人所报告的那样，值得注意的是，这些方法源自轶事案例，因为由于该疾病罕见，迄今为止尚未实施任何治疗试验 [16]。国际合作研究将扩大病例系列并有助于解决这一问题。
结论
膀胱肿瘤大部分来源于尿路上皮，一般认为小病变转移风险较小，但本病例显示，膀胱肿瘤的组织病理学特征有时可能不同，转移风险较高。
PEComas 非常罕见，但它们可能发生在膀胱中；本文报道的病例增加了少量文献，表明它们可以转移到人体的不同部位。手术切除仍然是最重要的治疗方法，而关于最佳术后治疗管理的争议仍在继续。根据文献中关于软组织肿瘤治疗的大量经验，使用蒽环类药物也可以被视为 PEComas 的良好治疗选择，但在从更大规模的比较试验中产生标准治疗方案之前，应将吉西他滨单药化疗视为因合并症而入选患者的一种选择。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及任

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