类似克拉茨金肿瘤的自身免疫性胆管炎：一例病例报告
抽象的
自身免疫性胆管炎仍是自身免疫性胰腺炎患者中最常见的免疫球蛋白 G4 相关全身性疾病的一种难以捉摸的表现。迄今为止，尚未描述严格的诊断标准，诊断主要依赖于临床和组织病理学发现的结合。因此，对于表现较晚或不典型（例如没有同时出现胰腺病变）的患者，诊断自身免疫性胆管炎就更具挑战性。考虑到手术干预率高以及在没有类固醇治疗的情况下复发率高，早期诊断这种罕见疾病可以显著改善预后。据我们所知，关于自身免疫性胆管炎表现不典型的病例的文献很少。
我们报告了一例病例，患者为 65 岁中东男性，既往体健，曾患不明原因的胰腺功能不全，在一次常规体检中偶然发现肝功能检查升高。影像学检查显示胰腺萎缩，胆管扩张，与梗阻相符。随后的内镜逆行胰胆管造影显示胆管狭窄模式提示胆管癌，但刷检未发现恶性细胞。患者接受手术切除。切除肿块的组织学检查显示淋巴浆细胞浸润，无恶性特征。患者三个月后复诊，肝功能检查持续升高，影像学检查未发现胆道梗阻证据。患者被推定诊断为自身免疫性胆管炎，短期口服类固醇治疗后症状缓解。切除标本的事后染色显示免疫球蛋白 G4 抗体阳性免疫细胞浸润，与拟议的诊断一致。
因此，我们的案例强调了在面对非典型临床表现、诊断措施的缺乏以及长期类固醇和/或免疫抑制治疗的益处时，临床医生意识到胆道疾病的自身免疫谱的重要性。
介绍
自身免疫性胰腺炎 (AIP) 最初由 Yoshida 及其同事于 1995 年描述，是一种具有特征性组织病理学和影像学表现的慢性胰腺炎 [1]。根据临床和实验室特征，文献中描述了两种类型的 AIP。I 型 AIP 被认为是免疫球蛋白 (Ig) G4 相关全身性疾病的胰腺表现，其特征是淋巴浆细胞浸润和血清 IgG4 水平升高 [2]。II 型 AIP 与高 IgG4 水平的相关性较小，发生在较年轻的人群中，通常以粒细胞上皮病变为特征 [3]。
尽管已提出了几种针对 I 型 AIP 的诊断标准，如 HISORt [4] 和亚洲共识标准 [5]，但 II 型 AIP 在很大程度上仍是一种临床诊断。有趣的是，据报道，只有 44% 的患有两种类型 AIP 的患者血清 IgG4 水平会升高，这使得其余患者的诊断更具挑战性 [6]。
对于表现不典型和非胰腺疾病的患者，或处于疾病晚期的患者，认识到 AIP 相关疾病的可能性尤为重要。及时开始这些患者的类固醇治疗可以大大改善结果，至少部分可以避免手术。因此，我们想分享我们在胰腺功能不全患者中遇到的血清 IgG4 阴性、类固醇反应性硬化性胆管炎病例的经验。
病例介绍
一名既往健康的 65 岁中东籍男性，既往有高血压病史，最初被转诊至我们的胃肠病科，以评估疑似胃肠道出血。上消化道和下消化道内镜检查未能发现当时的活动性出血源，但他确实患有幽门螺杆菌相关胃炎，并已接受治疗。在后续预约中，我们的患者描述了腹泻病史，并排出油腻的大便数月，体重减轻 13.6 公斤，但无相关腹痛。进一步询问后，我们的患者描述了在就诊前五年内酗酒的病史。他的体格检查没有异常，实验室检查显示轻度贫血，血红蛋白 (Hg) 127 g/L，肝功能检查 (LFT) 正常，粪便培养阴性，粪便脂肪增加 72 g/天，粪便弹性蛋白酶低于 15 ug/g 粪便，血糖升高。腹部超声检查未发现异常，腹部计算机断层扫描 (CT) 显示胰腺萎缩，无局灶性病变。我们的患者被推测患有慢性酒精性胰腺炎，尽管没有腹痛令人费解，医生给他开了胰酶替代疗法，临床症状明显改善。
一年后，我们的患者再次被转诊，以评估不适和肝功能升高；再次没有腹痛的症状。在脂肪酶和胆红素水平正常的情况下，他的碱性磷酸酶 (ALP) 水平为 265 U/L、γ-谷氨酰转移酶 (γ-GT) 为 236 U/L、丙氨酸转氨酶 (ALT) 为 138 U/L 和天冬氨酸转氨酶 (AST) 为 94 U/L。我们的患者在检查时没有黄疸；碳水化合物抗原 (CA) 19-9 升高至 210 U/ml，癌胚抗原 (CEA) 水平正常。腹部超声检查显示右侧肝内胆管扩张，提示有阻塞。随后的腹部 CT 扫描显示，患者右侧远端肝管汇合处附近有一个不规则的软组织肿块（图 1A），胰腺略有萎缩（图 1B）。不久后，内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 发现右侧肝内胆管系统内有一个较长的狭窄区域，左侧有轻度间歇性扩张（图 2A）。鉴于 CA19-9 水平升高，整体情况与 Klatskin 肿瘤的表现一致（图 2B 显示了来自一位无关患者的代表性图片）。随后，我们的患者接受了胆管切除术、胆囊切除术和扩大右肝切除术以及 Roux-en-Y 重建术。术中，在肝门处触诊到了一个坚硬的肿块，该肿块延伸到右侧导管系统。我们的患者术后恢复顺利，出院时肝酶完全恢复正常。
图 1
腹部 CT 扫描。(A) 箭头指向胆管壁增厚。(B) 箭头勾勒出萎缩的胰腺。
图 2
ERCP 发现。(A) 右肝内胆管系统内的狭窄区域。(B) 右肝管和左肝管扩张（短箭头）位于典型肝门（Klatskin 肿瘤，长箭头）狭窄处上方。导丝已穿过狭窄处进入右肝管。
随后的病理学结果显示切除的肿块具有纤维炎症性质而非恶性性质，主要为淋巴浆细胞浸润（图 3A、B）。肝实质正常，胆管显示增生和纤维化以及中度慢性炎症浸润。事后标本的组织学染色显示大量 IgG4 抗体阳性浸润，每个高倍视野有 55 个阳性细胞（图 3C）。术后患者随访预约期间安排了额外的血清学检测。这些检测结果为血清抗核抗体和类风湿因子阴性，并显示高丙种球蛋白血症，IgG4 水平惊人地低。
图 3
切除肿块的组织病理学。（A）苏木精和伊红染色显示胆管增厚。（B）苏木精和伊红染色显示淋巴浆细胞浸润，箭头指向浆细胞。（C）IgG4 抗体染色显示每个高倍视野有超过 55 个 IgG4 阳性细胞。
患者手术后三个月复诊，出现不适、疲劳和食欲不振。实验室检查显示肝酶异常：总/直接胆红素 21/9 umol/L、ALP 821 U/L、γ-GT 624 U/L、ALT 127 U/L 和 AST 143 U/L。腹部超声检查显示残留肝脏外观正常，无胆道扩张。鉴于组织学和 IgG4 阳性细胞的阳性免疫化学染色，我们的患者随后被建议尝试类固醇疗法，这导致肝酶在三个月内完全正常化。三个月后，在逐渐减少类固醇治疗后，我们的患者出现严重的颌下腺肿胀，再次对皮质类固醇有反应。在出现单侧胆管阻塞 15 个月后，他现在仍然保持良好的维持性硫唑嘌呤治疗。
讨论
自身免疫性胆管炎 (AIC) 是最近才发明的一个术语，用于描述与 IgG4 相关全身性疾病相关的硬化性胆管炎。迄今为止，尚未提出诊断标准，它仍然主要是一种基于组织病理学和实验室参数的临床诊断。此前曾报道过此类患者偶尔没有胰腺受累 [7,8]。
尽管 AIC 罕见，但对其可能性保持警惕仍然至关重要，尤其是对于患有胆管炎和潜在原因不明的胰腺疾病的患者。我们描述了一例血清 IgG4 阴性患者，该患者因疑似 Klatskin 肿瘤而接受剖腹手术，结果显示淋巴细胞质浸润物对 IgG4 染色严重。该患者之前被诊断为内分泌和外分泌胰腺功能不全，有酗酒史，没有腹痛史，值得重新检查，可能归因于自身免疫性胰腺炎的晚期阶段。对类固醇的显著反应进一步支持了自身免疫性起源。
AIP 相关胆管炎的自然病程包括复发。对 53 名 AIC 患者进行平均 38 个月的随访，结果显示术后复发率为 44%，停用类固醇后复发率为 53% [9]。AIP 患者也报告了类似的观察结果。Kamisawa 及其同事回顾了 563 名 AIP 患者，发现接受维持性低剂量类固醇治疗的患者的复发率显著下降 [10]。因此，一旦怀疑存在自身免疫因素，在等待确定性检测结果的同时，必须立即开始类固醇治疗。
然后，我们回顾了文献，试图找出什么方法可以帮助该患者早期诊断，并可能减少与不必要的手术治疗相关的发病率。
Itohet 等人探讨了术前诊断的困难，他们回顾了 15 名术后诊断为 AIP 的患者的 X 线检查结果，但未能显示出将 AIC 与其他胆道疾病区分开来的特定细微差别 [11]。这表明，影像学检查虽然对于研究患者症状至关重要，但可能无助于检测狭窄的确切病因。
目前，如果不高度怀疑胃肠道疾病患者存在自身免疫源，则不建议常规检测血清 IgG4 水平。此外，如前所述，经活检证实的 IgG4 相关疾病患者中，只有 44% 的血清 IgG4 水平升高，因此该检测的价值不明确。
我们随后假设，在切除肿块的组织学

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