抗利尿激素分泌不当综合征患者经正电子发射断层扫描诊断为无症状脑膜炎一例
抽象的
抗利尿激素分泌不当综合征可由产生精氨酸加压素的肿瘤或由于中枢神经系统疾病和胸内疾病导致垂体后叶精氨酸加压素分泌增强引起。
一名 53 岁的亚洲男性因颤抖和呃逆而住院。实验室检查发现，患者患有抗利尿激素分泌不当综合征导致的低渗性低钠血症。患者没有头痛或畏光症状，也没有脑膜刺激征兆。正电子发射断层扫描 - 计算机断层扫描显示 18F-氟脱氧葡萄糖沿颈脊髓积聚，据此诊断患者患有无菌性脑膜炎。通过限制液体成功治疗了低钠血症，并通过托伐普坦给药维持了最佳血浆钠浓度。
本病例强调，在没有其他可识别原因的患者中，需要考虑轻度脑膜炎作为抗利尿激素分泌不当综合征病因的可能性。
背景
血浆钠离子浓度与细胞外液量维持在最佳范围内，调节血浆渗透压。抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）和脑性盐耗综合征（CSWS）[1]可诱发低钠血症。SIADH可由产生精氨酸加压素（AVP）的肿瘤或垂体后叶AVP分泌增强引起。后者多由中枢神经系统疾病和胸内疾病引起。
SIADH 的临床表现是由于低钠血症和细胞外液渗透压降低，从而导致脑水肿。低钠血症的速度和严重程度以及脑水肿的程度决定了症状。SIADH 表现出非特异性和多变的症状，例如全身不适、食欲不振和意识障碍。由于脑适应，即使血清钠浓度低于 120 mmol/L，慢性期症状有时仍然很轻微。SIADH 的诊断由 Schwartz 和 Bartter 临床标准定义，包括 (1) 血清钠低于 135 mEq/L；(2) 血浆渗透压降低（< 275 mOsm/kg）；(3) 尿液渗透压升高（> 100 moOsm/kg）；(4) 血容量正常；(5) 尿钠升高（> 40 mEq/L）； (6) 没有肾上腺功能不全、甲状腺功能减退、心力衰竭或使用利尿剂的情况；(7) 纠正因限制液体而导致的低钠血症 [2]。由于 SIADH 患者在液体量正常的情况下通常表现出低钠血症，因此低血清尿酸水平（< 5 mg/dL）和低血浆肾素活性（< 5 ng/mL/小时）有助于考虑 SIADH。AVP 可以由肿瘤或神经垂体产生。由于神经垂体分泌 AVP 的方式不均一，因此 SIADH 患者血浆 AVP 对渗透刺激的反应被分为四种亚型 [3]。然而，临床症状与不同类型的渗透调节功能障碍之间的关系仍不确定。
我们报告了一例 SIADH 与脑膜炎相关但缺乏典型脑膜炎症状的患者。脑膜炎的诊断是根据正电子发射断层扫描和计算机断层扫描 (PET-CT) 图像检测到的颈部脊髓炎证据做出的。低钠血症通过限制液体成功治疗，并通过托伐普坦给药维持最佳血浆钠浓度。此后，可以减少托伐普坦的剂量，并在确认脑脊液检查异常消失后完全停用该药物。据我们所知，这是第一例报告的 SIADH 继发于脑膜炎的病例，后者通过 18F-氟脱氧葡萄糖 (18F-FDG) PET-CT 诊断，缺乏典型的临床症状/体征。
病例介绍
一名 53 岁的亚裔男性因发热和震颤 7 天而入院。尽管住院前使用头孢托仑匹酯和对乙酰氨基酚治疗 6 天，以及使用左氧氟沙星和洛索洛芬治疗 3 天，但症状持续存在且恶化。入院前两天，他出现全身不适，严重到导致行走困难，并在另一家医院进行了血液检查、胸部 X 光检查、全身 CT 和头部 CT 检查。但患者症状的原因仍不清楚。此后，他出现呃逆。
入院时，他抱怨持续性全身疲劳、震颤和呃逆。他没有头痛或意识改变。他的身高为174.5厘米，体重为72.0公斤。入院时体温为36.5℃，住院期间无发热。他的血压为117/77毫米汞柱，脉率和呼吸频率分别为109次/分钟和20次/分钟，均为律齐。没有明显的胃肠道症状和呼吸道症状，皮肤干燥或口干症。没有水肿或脱水证据。神经系统方面，患者在指鼻试验和膝跟试验中均表现出意向性震颤、共济失调步态和辨距不良。值得注意的是，没有四肢瘫痪（手动肌肉测试显示全力）、感觉障碍、头痛、畏光或脑膜刺激迹象，包括颈部强直、Kernig 征阳性或 Brudzinski 征阳性。实验室检查显示白细胞计数 (WBC) 为 8900/μL，红细胞计数为 506 × 104/μL，血红蛋白水平为 15.7 g/dL，血小板计数为 20.3 × 104/μL。血清 C 反应蛋白水平为 0.04 mg/dL。血尿素氮水平为 15 mg/dL，血清肌酐为 0.79 mg/dL，估计肾小球滤过率 (eGFR) 为 80.3 mL/min/1.73 m2。这些结果表明没有任何炎症或肾功能障碍。血清电解质水平为 Na 123 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 86 mEq/L。血浆渗透压为 255 mOsm/kg H2O，尿液分析显示尿钠水平为 87 mEq/L，尿渗透压为 691 mOsm/kg H2O。血清 ADH 水平为 1.6 pg/mL，提示 ADH 分泌异常是钠排泄过多和低渗性低钠血症的原因。血清激素水平测量显示血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 浓度为 30.7 pg/mL（正常范围 7.4-55.7 pg/mL），皮质醇浓度为 14.5 μg/mL（4.5-21.1 μg/mL），促甲状腺激素 (TSH) 浓度为 0.397 μIU/mL（0.2-5.0 μIU/mL），游离甲状腺素 (FT4) 浓度为 1.38 ng/dL（0.70-1.48 ng/dL），游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3) 浓度为 2.29（1.71-3.71 pg/mL），醛固酮浓度为 98.4 pg/mL（29.9-159 pg/mL），血浆肾素活性为 0.9 ng/mL/小时（0.3–2.9 ng/mL/小时）。因此，没有证据表明存在肾上腺功能障碍。体格检查和实验室检查结果与 SIADH 诊断一致。
胸部 X 光检查、眼底照片、增强全身 CT、增强头部 CT 和钆增强头部磁共振成像的结果均未发现 SIADH 的潜在原因。血清神经元特异性烯醇化酶和前胃泌素释放肽（均为小肺癌标志物）水平在正常范围内，结核感染检测 T-SPOT.TB 也为阴性。18F-FDG PET-CT 显示颈髓沿线示踪剂积聚区域（图 1，箭头）。根据该 PET-CT 结果，怀疑是脑膜炎。脑脊液 (CSF) 检查显示以下发现：细胞计数 302 个细胞/3 μL（大多数为单核细胞）；总蛋白 211 mg/dL；白蛋白 1323 µg/mL；葡萄糖 49 mg/dL； β2-微球蛋白 8447 ng/mL (440–1240 ng/mL)；免疫球蛋白 G (IgG) 16.6 mg/dL (1–3 mg/dL)；IgG 指数 0.61 (< 0.73)；腺苷脱氨酶 10.2 U/L (< 9.0 U/L)；髓鞘碱性蛋白 175.1 pg/mL (< 102 pg/mL)；未检测到寡克隆带。革兰氏染色或脑脊液培养未检测到任何微生物。我们认为这些发现可以诊断为无菌性脑膜炎或部分治疗的脑膜炎，特别是发现细胞主要由单核细胞组成，并且没有明显的证据表明细菌感染或潜在的自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮和白塞氏病）是导致脑膜炎/脑炎的原因。
图 1
18F-FDG PET-CT显像。箭头表示颈髓沿线FDG异常蓄积
虽然开始静脉输注一天生理盐水并口服氯化钠，但血清钠水平仍然低于125 mEq/L，仅在限制液体至800 mL/天（图2，箭头）并开始使用托伐普坦7.5 mg/天（图2）治疗后才有所改善。此后，血清钠水平保持稳定（至少到入院后4个月）。无菌性脑膜炎怀疑是震颤和呃逆的原因。给予巴氯芬15 mg/天和氯硝西泮1 mg/天对症治疗呃逆和震颤。在该治疗下呃逆很快消失，氯硝西泮剂量增加至2 mg/天后震颤趋于改善。患者出院前第 22 天再次进行脑脊液检查，证实脑脊液细胞计数从 302/3 μL（后者是早期检查的计数）降至 125/3 μL。因此，我们的患者表现出无菌性脑膜炎的自发部分缓解。出院后逐渐减少托伐普坦、巴氯芬和氯硝西泮的用量，并在出院后一个月停用。出院后 4 个月，症状改善得以维持。在 4 个月的整个观察期内，无需进一步使用托伐普坦治疗，患者血钠水平保持正常。
图 2
临床过程。箭头表示限制液体至 800 毫升/天。限制液体后血清钠水平改善，并在开始服用托伐普坦后保持稳定。使用巴氯芬 15 毫克/天和氯硝西泮 1 毫克/天作为呃逆和震颤的对症治疗；氯硝西泮的剂量随后增加到 2 毫克/天
讨论
当血液和尿液检查发现正常容量性低渗性低钠血症和由于过度钠排泄导致的不适当的高尿渗透压，而没有肾脏或肾上腺功能障碍的证据时，即可诊断为SIADH [4,5]。由于颈动脉窦压力感受器受到过度刺激，或产生 AVP 的肿瘤（包括肺癌），导致垂体释放过多的 AVP 相对于渗透压，从而导致 SIADH。在 AVP 异位表达的情况下，产生 AVP 的肿瘤细胞通常在肺、胰腺或其他组织中检测到。除了肺炎和肺结核等胸内疾病外，SIADH 还常由中枢神经系统 (CNS) 引起的脑膜刺激所致，包括蛛网膜下腔出血、脑膜炎和脑梗死。然而，中枢神经系统疾病导致垂体后叶 AVP 分泌过多的机制尚不明确。本文报道的患者被认为是无菌性脑膜炎或部分治疗性脑膜炎的并

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