右梨状肌非典型脂肪瘤：病例报告及文献综述
抽象的
梨状肌肿块罕见，尤其是梨状肌内脂肪瘤。迄今为止，英文文献中仅报道了 11 例梨状肌肿块病例。本文我们遇到了一名最初被误诊的梨状肌内脂肪瘤患者。
患者为一名50岁的中国男性。他主诉颈部疼痛、右臀部疼痛以及从右臀部到右腿后侧放射性疼痛。超声和核磁共振成像均显示右梨状肌内有一个囊状肿块。该患者首先接受超声引导下穿刺，但失败了。随后他被建议接受肿块切除和坐骨神经神经松解术。令人惊讶的是，最终的组织学检查结果显示患者为梨状肌内脂肪瘤。术后3天患者症状明显缓解。
根性疼痛的诊断和鉴别诊断可能具有挑战性，但也是必要的。非典型脂肪瘤容易被误诊，尤其是在罕见部位。临床医生应注意梨状肌内脂肪瘤的存在，以避免误诊和不适当的治疗。
背景
梨状肌综合征（PS）又称坐骨神经出口综合征，是由梨状肌压迫坐骨神经引起的，其特征是臀部偶尔出现坐骨神经样疼痛、刺痛和麻木，并沿着坐骨神经通路向下延伸至大腿下部和小腿 [1]。PS 的病因多种多样，包括炎症、创伤、肿瘤和畸形因素 [2,3]。梨状肌占位性病变引发的 PS 非常罕见。迄今为止，英文文献中仅报道了 11 例梨状肌肿块病例 [4,5,6,7,8,9,10]。
脂肪瘤是最常见的间叶性肿瘤之一，可发生在身体任何含有脂肪成分的部位，包括皮下软组织、纵隔、腹膜后、骨骼或胃肠道 [11]。梨状肌内脂肪瘤很少见，如果表现不典型，诊断可能很困难。此外，误诊可能导致治疗不当，从而导致不满意的结果。这里，我们介绍了一例最初被误诊的大型梨状肌内脂肪瘤病例，强调临床医生应该意识到梨状肌内脂肪瘤在检查时可能会出现非典型表现。
病例介绍
一名 50 岁中国男性患者因骨痛、右臀部疼痛以及从右臀部到右腿后部放射的疼痛而到骨科就诊。右臀部疼痛是最突出的症状。疼痛因运动而加剧，平卧时缓解，导致患者步态异常。未报告既往相关治疗或手术。此外，没有显著的相关家族史或社会史。
Lasegue征及Lasegue征强化试验阳性，体格检查右侧股神经牵引试验及Faber试验阳性，右侧髋关节外展受限，下肢神经系统检查未见神经根分布区感觉缺失及肌力减弱，腹部检查未见明显异常。
由于腰椎 X 线平片未见明显异常，因此建议对腰椎/骶椎区域进行磁共振成像 (MRI) 扫描，结果显示腰椎间盘突出症 (LDH)，但这不能解释患者主要的右臀部疼痛。因此，对坐骨神经进行了肌肉骨骼超声 (MSK-US) 扫描，结果提示右侧坐骨神经被右梨状肌内的无回声肿块推挤，该肿块内侧外侧长 6 厘米，前后长 2.3 厘米，头尾长 2.6 厘米。分叶肿块呈囊性，边缘规则，后壁无强化（图 1）。随后进一步行骨盆及同侧髋部MRI检查，提示梨状肌区有一囊性病变，呈低T1信号、高T2信号，最大测量值约为内外3.1 cm、前后2.2 cm（图2）。结合这些结果，怀疑为梨状肌神经节，鉴别诊断包括血肿、转移性肿瘤等。
图 1
超声检查显示右梨状肌出口上方有一个单独的无回声肿块（白色箭头），推动右坐骨神经（蓝色箭头）。A矢状图（低频探头）；B横向图（高频探头）
图 2
MRI 显示梨状肌区域有多个囊肿（箭头），具有长 T1（A）和长 T2（B）信号
为了获得最终诊断，患者在超声引导下进行了囊内穿刺，但因囊内积液未抽出而失败，且注射生理盐水时阻力较大。由于肿块性质不明及症状严重，不能排除恶性肿瘤，建议患者行梨状肌肿块切除及坐骨神经松解术。手术所见：梨状肌下缘一脂肪样肿块压迫右侧坐骨神经，肿块大小为内外径 5 cm、前后径 2 cm、头尾径 2 cm。最终组织学检查显示病变为纤维脂肪组织，符合脂肪瘤诊断（图3）。术后3天患者症状明显缓解。随访24个月内无相关症状复发。
图 3
在显微镜检查下，取出的标本显示病变内有纤维脂肪组织，符合脂肪瘤
讨论
下背部疼痛可表现为腰骶神经根病变引起的根性疼痛。作为下背部疼痛、坐骨神经痛和根性腿痛的主要原因，LDH 通常是首先考虑的诊断。同样，在我们的病例中，最初根据腰椎/骶椎的 MRI 考虑 LDH。然而，该患者右臀部的主要疼痛在 LDH 诊断中无法解释。
PS 又称坐骨神经出口综合征，是梨状肌压迫坐骨神经引起的一种坐骨神经痛，典型表现为臀部疼痛、坐骨神经支配区放射性疼痛，病因一般包括外伤出血、粘连、瘢痕、解剖变异等[2]。值得注意的是，梨状肌内病变使肌肉增大可能是坐骨神经受压引起继发性 PS 的常见原因，而梨状肌占位性病变引发的 PS 非常罕见。据我们所知，迄今为止文献中仅报道了 11 例，这些患者和我们的病例总结在表 1[4,5,6,7,8,9,10]中，其中仅 1 例梨状肌内脂肪瘤导致继发性 PS 在文献中被报道[6]。
脂肪瘤根据发生部位可分为表层脂肪瘤和深层脂肪瘤，深层脂肪瘤较少见，可位于肌肉下（肌下）、肌肉内（肌内）、肌肉间（肌间）或肌肉上（肌上）[11]。临床上脂肪瘤常表现为无症状、生长缓慢的肿块或肿胀，摸不到肿块。超声检查脂肪瘤非常常见，表层脂肪瘤通常表现为无后方回声增强的高回声实性肿块，或在灰阶超声上显示为等回声肿块。与表层脂肪瘤相比，深层脂肪瘤可表现出多种超声特征，此外，文献中很少有报道显示深层脂肪瘤具有低回声、等回声或无回声特性[12,13,14]。但本例梨状肌内脂肪瘤表现为无回声病变，常提示为囊性病变，骨盆及同侧髋部MRI在所有序列上均显示与水相同的信号特征，因此梨状肌区病变被误诊为神经节，与神经鞘瘤、脂肪肉瘤、血肿、淋巴瘤、转移性肿瘤等相鉴别，因此在超声引导下进行穿刺抽吸，抽取非囊性液体。
脂肪瘤的回声范围从强回声到无回声不等，取决于脂肪瘤内结缔组织和其他反射界面的成分百分比 [15]。有人推测，脂肪瘤的超声和 M

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