以周期性呕吐综合征为表现的非典型特发性颅内高压：一例病例报告
抽象的
特发性颅内高压是一种在没有脑脊液流出阻塞、肿块病变或其他潜在原因的情况下颅内压升高的疾病。这种现象在青春期前儿童中很少见，最常见于育龄妇女。典型症状包括头痛、恶心、呕吐和视力变化；然而，儿童的表现更为不典型。我们报告了一例特发性颅内高压病例，患者是一名健康的 4 岁儿童，其症状不典型，类似于周期性呕吐综合征。
一名 4 岁白人男孩，除此以外身体健康，因 10 个月前开始每 1-3 周发生一次阵发性间歇性清晨呕吐（无发作间期症状）而到我们急诊室就诊。门诊代谢、自身免疫、内分泌、过敏和胃肠病学检查均未发现异常，他最初被诊断为周期性呕吐综合征。症状出现 10 个月后，脑磁共振成像发现轻度视神经鞘扩张，因此住院治疗并进行腰椎穿刺，结果显示开放压为 47 mmHg，细胞计数和蛋白质水平正常。扩瞳眼底镜检查显示他的视力或视神经乳头水肿没有变化。患者开始服用乙酰唑胺，在出院后 12 周的最后一次随访中发作性呕吐得到缓解。
特发性颅内高压在青春期前儿童中表现不典型，约四分之一无症状，只有 13-52% 表现出“典型”症状。该人群的患病率仅为每 100,000 人 0.6-0.7 人，关于该人群的潜在病理生理学仍有许多未知之处。然而，周期性呕吐综合征在该年龄组中的患病率要高得多，患病率为每 100 人 0.4-1.9 人。它被认为是一种特发性、周期性的儿童疾病，通常与腹型偏头痛、癫痫、线粒体疾病等神经系统疾病以及 Chiari 畸形和颅后窝肿瘤等结构性病变有关。虽然周期性呕吐综合征被认为是良性病程，但未经治疗的特发性颅内高压可能会产生长期有害影响，例如视力丧失甚至失明。我们介绍了一例特发性颅内高压病例，该病例表现为一名 4 岁儿童的周期性呕吐综合征症状，在症状首次出现后 10 个月才被诊断出来。我们旨在证明需要高度临床怀疑，并需要进一步研究这一脆弱人群的潜在病理生理学。
背景
特发性颅内高压 (IIH) 是一种在没有脑脊液 (CSF) 流出阻塞、肿块或其他继发病因的情况下颅内压升高的疾病 [1]。通常认为，该病发生于育龄女性，表现为头痛、恶心、呕吐和视力变化等症状。青春期前人群中 IIH 的患病率较低。这一事实，加上他们的表现不典型，导致临床怀疑程度较低，常常导致漏诊或延误诊断。该人群中有四分之一的人在诊断时可能没有症状，只有 13–52% 的人出现典型症状 [2,3,4]。即使怀疑患有此病，儿科患者也常常在腰椎穿刺 (LP) 期间发现开放压 (OP) 较低、视神经水肿级别较低，磁共振成像 (MRI) 上的发现不太明显 [5]。早期诊断和干预至关重要；如果不及时治疗，严重的视盘水肿最终可能会导致永久性视力丧失[6,7]。
我们介绍一个青春期前男孩的病例，该男孩反复发作刻板的清晨呕吐，但不伴有头痛、恶心、视力障碍或视乳头水肿。虽然呕吐是颅内压 (ICP) 升高的常见症状，但据我们了解，文献中尚未报道过 IIH 发作类似于周期性呕吐综合征 (CVS) 的发作性呕吐的病例。
病例介绍
一名 4 岁白人男性，足月出生，无并发症，除此以外身体健康，因 MRI 检查发现轻度视神经鞘扩张，被其胃肠病学家 (GE) 送至我们的急诊科 (ED)。从 10 个月前开始，他出现间歇性清晨呕吐，每 1-3 周在早晨醒来时发生一次，并在这些事件发生后的 1-2 小时内恢复正常健康状态。他的父母否认其他相关症状，如腹痛、视力障碍、失去平衡或肠道和膀胱失禁改变。他们认为，在过去 10 个月内，他可能出现过几次头痛，在玩耍时持续几秒钟，与他的事件在时间上没有相关性。发病后，他最初由儿科医生检查，血液学、代谢、激素、过敏和免疫学检查均未发现异常。儿童 GE 进行了食管胃十二指肠镜检查 (EGD)，未发现任何显著肿块或病变，多部位活检未发现炎症变化。鉴于他有 CVS 家族史（五个堂兄弟），并且持续出现刻板发作，频率或特征均无变化，最终诊断为 CVS，并开始进行止吐治疗。然而，与他的堂兄弟不同，他的症状并未消退。他的儿科医生进行了脑部 MRI 造影检查，结果仅显示双侧视神经鞘轻度扩张，无肿块、眼球扁平或其他提示颅内压升高的体征（图 1），促使他紧急转诊至我们的急诊科。
图 1
神经影像学显示颅内压升高。A磁共振成像轴向 T2 FLAIR 序列显示视神经鞘扩张而眼球未变平（红色箭头）。B磁共振成像矢状 T1 序列显示小脑扁桃体尖端位于枕骨大孔水平，导致枕骨大孔处蛛网膜下腔液腔轻度消失（蓝色箭头）
入院时，患者处于正常健康状态：活跃、好奇、社交活跃、在检查室里来回跑。他最后一次呕吐发生在大约 2 周前，此后一直处于基线状态。初始代谢、血液学和感染性检查均无异常。严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 呈阴性。神经系统检查无局部功能障碍，精神状态与基线状态相同，能说完整连贯的句子，并能提出好奇的问题。脑神经无功能障碍，无眼球震颤或视野缺损的证据。双侧视力相同，无损伤。眼科医生进行散瞳眼底检查，显示双侧视神经呈健康的粉红色，无视盘水肿。腰穿显示脑压升高至 47 mmHg，葡萄糖、蛋白质和细胞计数正常。脑磁共振静脉造影 (MRV) 未发现静脉窦血栓形成或狭窄。他开始接受碳酸酐酶抑制剂 (CA-I) 乙酰唑胺治疗，出院回家后接受密切的门诊随访。在出院后最近 12 周的门诊随访中，他的母亲表示他的情绪有显著改善，清晨发作性呕吐也得到了解决，并表示这是她一年来见过他最好的一次。
讨论
CVS 是一种儿童特发性慢性周期性疾病，患病率约为每 100 人 0.4-1.9 人 [8]。该病通过临床诊断，通常基于 ICHD-III、北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学会共识声明 [9] 和/或 ROME IV 标准 [10]。其特征包括典型的呕吐发作，间隔至少 1 周，且实验室、放射线照相或内窥镜检查无阳性结果 [10]。尽管文献中提到了许多与 CVS 相似的疾病，例如腹型偏头痛、脱髓鞘疾病、颅内肿块、胃肠道疾病和线粒体疾病 [8]，但尚未发现与 CVS 相似的 IIH 病例报告。相比之下，青春期前人群 IIH 的患病率要低得多，总患病率约为每 100,000 人 0.6-0.7 人 [2]。与育龄妇女的典型人群相比，该人群的潜在病理生理学被认为有所不同，因为 IIH 通常与肥胖无关，且表现不典型，仅约 37% 的患者会出现经典的每日弥漫性非搏动性头痛，伴有 Valsalva 动作，仅 13-52% 的患者会出现恶心呕吐，仅 42% 的患者会出现短暂性视力障碍 [3,4]。脑神经病变经常被报道，最常见的是脑神经 (CN) VI (外展神经) 麻痹 [2]，但也有面肌痉挛、CN IV (滑车神经) 麻痹、全身性眼肌麻痹 [11]，以及一例单独的 CN VII (面神经) 麻痹的报道[12]。
传统上认为 IIH 会影响育龄肥胖女性，但儿科人群中报告病例的增加要求改变这种疾病的治疗方法 [13]。普遍接受的病理生理学涉及脑脊液生成与其吸收之间的不平衡 [14]；然而，在儿童中，情况被认为更为复杂，可能因发育阶段而异。儿童 IIH 可分为三个不同的亚组：身高和体重指数 (BMI) 正常的青春期前年轻患者、超重且身高较高的青少年早期患者和身高正常但肥胖的青春期晚期青少年 [15]。在青春期早期和晚期，肥胖及其对激素调节和糖皮质激素代谢的影响 [16] 被认为是其病因的基础。然而，在青春期前儿童中，男性和女性的 IIH 分布趋于均等，肥胖似乎不是危险因素 [17,18]。一个可能的解释是，该年龄段的脑脊液生成增加，表现为脑脊液蛋白浓度降低 [14]。然而，该年龄段的颅内压升高主要是由于继发性原因，如脑静脉窦血栓形成或狭窄、维生素 A 过多症、21 三体综合征、内分泌疾病、贫血、使用四环素、使用反式维甲酸以及长期停用类固醇 [11]。在该青春期前亚组中，颅内压升高的神经影像学表现在 IIH 病例和具有继发性病因的病例中有所不同，提示其病理机制更为隐匿 [19]。
1893 年，Quincke 在《浆膜炎》一文中正式定义了 IIH，即无脑肿瘤的颅内压增高 [11]。1937 年，Dandy 等人对 22 例患者进行了报告，建立了初始诊断标准框架 [20]。随着医学诊断能力的进步，这些标准经历了多次修改。最新版本的改良 Dandy 标准包括：(1) 颅内压增高的症状和体征（视乳头水肿、短暂性视力模糊、恶心/呕吐和头痛）；(2) 除第六对脑神经麻痹外，没有局灶性神经系统体征；(3) 脑脊液 OP 大于或等于 25 mmHg，无化学或细胞学异常；(4) 神经影像学排除脑静脉窦血栓形成或肿块 [21]。这些参数通常基于对青春期后人群的分析。目前尚无统一的诊断标准来全面涵盖青春期前人群[13]。Friedman 等人建议修改诊断标准，不再考虑临床症状，只依赖客观诊断和放射学发现[22]。这种方法可能会忽视很大一部分具有非典型客观发现的青春期前人群，例如腰穿时视神经厚度较低、眼球扁平发生率较低、视神经鞘扩张和水肿程度较低[2,5,23]。仅根据表现症状和临床发现，单独使用上述诊断标准会漏掉与我们表现相似的青春期前患者。
CA-I 是 IIH 的主要治疗方法，因为它针对的是脑脊液的产生 [21]。此类药物中，乙酰唑胺使用最频繁。托吡酯是一种具有 CA-I 特性的经典抗癫痫药物，常用于伴有头痛的患者 [2]。关于乙酰唑胺或托吡酯是否是更有效的首选药物，文献报道的结果不一 [6,7]。当患者因肥胖而出现体重减轻时，减肥在治疗中就变得至关重要，研究表明，减轻 6% 的总体重可减轻视神经乳头水肿 [6]。在视力严重丧失并伴有视乳头水肿和头痛的情况下，可采用脑室腹腔分流术 (VPS)、
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