二尖瓣狭窄患者长期抗凝治疗后双心房血栓类似粘液瘤消退：一例病例报告
抽象的
文献中已报道了许多心脏肿块病例，但在本病例报告中，我们描述了一例罕见的双心房心脏肿块病例，这对诊断和治疗提出了挑战。血栓、赘生物、粘液瘤和其他肿瘤等心脏肿块之间的鉴别并不总是那么简单，而且由于其独特的治疗策略，准确诊断非常重要。经胸/食管超声心动图和心脏磁共振在确诊心脏肿块方面起着重要作用。然而，目前还没有任何非侵入性诊断工具能够绝对诊断心脏肿块；通过手术切除心脏肿块获取病理标本是准确诊断心脏肿块的唯一可靠方法。我们的病例报告是一个例外，因为最终诊断是通过基于临床判断和双心房肿块的非侵入性特征的经验性抗凝治疗来确认的。
我们描述了一名 54 岁的马来男性，他患有严重的二尖瓣狭窄和心房颤动，表现为双心房肿块。经胸/食管超声心动图和心脏磁共振检测到一个大的、均质的右心房肿块，典型的血栓，以及一个粘连在房间隔上的左心房肿块，类似于心房粘液瘤。双心房心脏肿块的危险因素、形态、位置和特征表明诊断为血栓。然而，我们的病人拒绝手术。因此，他的心脏肿块的性质无法通过组织学确定。值得注意的是，他的左心房肿块因长期服用华法林而完全消退，留下残留的右心房肿块。因此，我们确认了最可能的诊断：心脏血栓。在治疗过程中，他发生了一次非致命性缺血性中风，很可能是因为血栓栓塞。
无创性心脏质量特征对于明确诊断和指导治疗策略至关重要。当临床评估、风险因素和影像学检查结果表明存在血栓时，抗凝治疗是一种可行的治疗方法。经过长期抗凝治疗，我们的病例双心房血栓完全消退。
背景
心脏肿块（例如血栓、赘生物、粘液瘤和其他肿瘤）之间的鉴别并不总是一目了然，由于其治疗策略不同，准确诊断非常重要 [1]。经胸超声心动图 (TTE) 和经食道超声心动图 (TEE) 在确诊心脏肿块方面发挥着重要作用 [2]。心脏磁共振 (CMR) 在评估心脏肿块方面具有潜在优势，可与超声心动图相辅相成 [3,4]。然而，目前尚无任何非侵入性诊断工具能够绝对诊断心脏肿块；通过手术切除心脏肿块获取病理标本是准确诊断心脏肿块的唯一可靠方法 [5–7]。
病例介绍
2011年1月，一名54岁的马来男性患者因心悸来我院就诊。体检时，他的脉搏为85次/分钟，心律不齐，血压为120/80 mmHg。他无发热。在二尖瓣区听诊可听到响亮的第一心音和柔和的舒张中期隆隆样杂音（2/6度），没有心力衰竭的迹象。心电图显示心房颤动（AF）。实验室检查结果显示血红蛋白、白细胞和血小板计数正常。肾功能检查、肝功能检查和其他实验室检查结果均无异常。他的尿液分析也正常。
TTE 和 TEE 显示重度二尖瓣狭窄 (MS)。他的二尖瓣增厚并中度钙化，他的二尖瓣前叶在舒张期“濒临破裂”，提示风湿性心脏病。通过二维面积测量和压力半时法估计的二尖瓣面积分别为 0.92 cm2 和 0.91 cm2。他的峰值和平均二尖瓣压力梯度分别为 14 和 9 mmHg。他的左心房 (LA) 和右心房 (RA) 扩张。在他的 RA 中，我们发现一个大的、可移动的、均匀的圆形肿块，尺寸为 40×35 毫米。发现一个大的 LA 肿块，其回声特性与 RA 肿块相似，粘附于房间隔并随心脏运动突入左心室（图 1）。我们无法通过 TTE 和 TEE 检查识别出任何附着于 LA 肿块的蒂。此外，左心耳未见肿块。左心房和左心室自发性超声心动图造影 (SEC) 可见。三尖瓣轻度反流和肺动脉高压，肺动脉收缩压峰值为 26 mmHg（根据三尖瓣反流峰值喷射速度 210 cm/sec 和估计右心房压力 5 mmHg 估算）。下腔静脉未扩张，呼吸时不易塌陷，无血栓。射血分数估计为 45 %。
图 1
经胸超声心动图和经食管超声心动图获得的图像。a、b经胸超声心动图图像。c、d经食管超声心动图图像。胸骨旁长轴（a）和心尖四腔视图（b、d）中可见粘附于房间隔的大型左心房肿块（箭头），心尖四腔（b）和双腔视图（c）中可见巨大的右心房肿块（缺口箭头）。LA左心房，LV左心室，RA右心房，RV右心室
患有严重 MS 和 AF 的患者发生心内血栓的风险很高。根据 TTE 和 TEE 的结果以及存在风险因素（AF），他的 RA 肿块很可能是先前描述的血栓。LA 肿块也有类似特征，因此也被认为是血栓。但 LA 肿块粘附于房间隔的特点与心房粘液瘤相似，后者是最常见的心脏良性肿瘤 [1]。LA 肿块的形状、活动性和位置使得很难绝对肯定地排除心房粘液瘤。因此，我们的患者接受了 CMR 以对双心房肿块进行额外的非侵入性特征检查。CMR 显示一个巨大的右心房肿块，尺寸为 5.3×3.2×3.9 cm，以及一个大的左心房病变，尺寸为 5.0×2.4×5.1 cm，粘附于房间隔（图 2）。两个病变在 CMR 电影中均为中等信号，在早期和延迟增强 CMR 中均未增强。形态、位置和无血管特征使血栓成为最可能的诊断。CMR 结果与 TTE 和 TEE 结果一致。
图 2
心脏磁共振。电影四腔视图：早期钆图像上的“白血”梯度回波（a）和“黑血”成像（b）显示右心房内有低信号漂浮病变，左心房病变粘附于房间隔（白色三角形）。LA左心房，LV左心室，RA右心房，RV右心室
根据他的病史、体格检查和影像学检查结果，我们建议进行血栓切除术和二尖瓣置换术。尽管医生建议，但我们的患者拒绝了手术。我们经验性地开始静脉注射肝素和华法林以防止血栓栓塞。他的国际标准化比率 (INR) 目标为 2.5 至 3.5。医生开了比索洛尔来控制 AF 率。然而，由于他不遵守华法林治疗，他的临床病程变得复杂。他的 INR 未达到治疗水平（中位数 = 1.8）。服用华法林 2 年后（部分依从），连续 TTE 显示 LA 和 RA 肿块无消退。经过 3 年的平稳随访，他在 2014 年 2 月经历了一次短暂性脑缺血发作。随后，在 2014 年 12 月，他发生了一次非致命性缺血性中风，表现为右侧偏瘫（运动能力降低至 3/5），很可能是因为血栓栓塞造成的。我们向他说明了血栓栓塞的危险，并再次强调了遵守治疗的必要性。幸运的是，他恢复了华法林治疗，没有再出现血栓栓塞事件。2016 年 3 月（发现双心房肿块 5 年后），后续 TTE 记录了左心房肿块完全消退，右心房肿块几乎完全消退（图 3）。因此，最有可能的心脏血栓诊断得到了确认。他目前仍在接受药物治疗。
图 3
长期抗凝治疗后的结果。从左心房胸骨旁长轴（a）和心尖四腔视图（b）看，左心房血栓已完全消散。右心房（b）中仍可见残留的右心房血栓（缺口箭头）。LA左心房，LV左心室，RA右心房，RV右心室
讨论
文献中已报道了许多心脏肿块病例，但在本病例报告中，我们描述了一例罕见的双心房心脏肿块病例，这对诊断和治疗提出了挑战。我们的患者左心房肿块的特点是粘液瘤与房间隔粘连，这对区分血栓和粘液瘤（最常见的心脏肿块）的诊断提出了挑战。下面的讨论将回顾 2008 年至 2016 年期间报告的 MS 患者双心房肿块病例（表 1）。首先，一名 40 岁的女性风湿性 MS 患者被发现患有类似粘液瘤的双心房血栓，并成功接受了血栓切除术和瓣膜置换术 [8]。第二名患者为一名 77 岁的男性，患有 AF、严重 MS 和心力衰竭，出现呼吸困难。TEE 和 TTE 显示双心房血栓，并在血栓切除术和二尖瓣置换术后进行病理检查证实 [9]。第三例患者为一名 58 岁女性，因急性肢体缺血就诊；经检查发现她患有活动性双心房血栓、AF 和 MS，并成功接受了栓子切除术、血栓切除术和二尖瓣置换术 [10]。这三名患者均有双心房血栓、MS 和 AF 的特征。此外，一例双心房粘液瘤伴有轻度 MS，并伴有脑缺血，经静脉溶栓治疗和手术切除成功治愈 [11]。然而，之前已报告了许多诊断困难的伴有或不伴有二尖瓣疾病的心脏肿块病例。总体而言，心脏血栓的报道较多 [5,7,10,12,13]。在某些情况下，心脏血栓与心房粘液瘤相似 [5,7]。相比之下，心房粘液瘤可模拟 MS 环境中的血栓 [14]。值得注意的是，血栓可能形成在粘液瘤之上。在一例 MS 患者的病例报告中，左心房肿块在超声心动图和 CMR 上显示出血栓

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