以乳房肿块和感觉改变为表现的腋窝硅胶淋巴结肿大：病例报告
抽象的
硅胶淋巴结病是一种罕见但公认的硅胶手术并发症。其发生机制尚不明确，但据认为是在巨噬细胞将硅胶颗粒从含硅胶假体运送到淋巴结后发生的。
我们报告了一个涉及一名 35 岁女性的病例，她在接受双侧隆胸手术 5 年后，因乳房肿块和左乳头下方感觉异常而到乳腺诊所就诊。在乳头下方发现了一个小肿块，但临床检查和初步超声检查显示两个植入物都完好无损。然而，双侧乳房的乳房 X 线摄影和磁共振成像显示左侧乳房假体的囊内和囊外均有破裂。患者后来出现了流感样症状，左腋窝和右乳突区出现了压痛肿块。对左腋窝病变进行了切除活检并更换了破裂的植入物。随后的组织学分析显示腋窝肿块是一个含有大量硅胶的淋巴结。
处理乳房或腋窝肿块时，排除恶性肿瘤仍然是首要任务。然而，对于植入硅胶假体的患者，硅胶淋巴结肿大应被视为鉴别诊断。
介绍
硅胶在外科手术中的应用已有 30 多年，用于关节置换和隆胸等手术。最初，硅胶被誉为生物惰性物质。然而，在过去 15 到 20 年里，人们对硅胶植入物的安全性产生了担忧，引发了多起广为人知的法律案件和媒体的负面报道。由于担心硅胶会引起肉芽肿反应，在极少数情况下还会引起恶性肿瘤，因此硅胶的使用已被限制 [1,2]。在美国，向乳房组织注射游离硅胶的做法早已被放弃，因为一些女性出现了毁容性并发症，例如重力通过软组织移位到远处 [1,3]。
硅胶是一种不可生物降解的假体材料，由于其组织免疫原性较低，在大多数人身上引起的局部炎症相对较少 [3]-[6]。它由二甲基硅氧烷聚合物组成，根据其链长和交联的不同，可产生不同的特性和产品 [4,7]。液态硅胶由短链组成，凝胶由长链制成 [4]。
尽管硅胶最初被认为是一种生物惰性物质，但文献中却将其与多种并发症联系起来，尽管这些并发症很少见，包括影响乳腺组织、淋巴结、关节囊、心脏、肝脏和肾脏的局部和全身肉芽肿性炎症反应。此外，有人认为硅胶可能是成人呼吸窘迫综合征 (ARDS)、各种结缔组织和自身免疫性疾病以及人类佐剂病的致病因素 [4,8,9]。目前，此类并发症的机制尚不明确，在某些情况下，这种关系的证据仍存在争议 [2,9]-[11]。硅胶假体患者中出现了包括淋巴瘤和乳腺癌和肺癌在内的恶性病变，尽管目前还没有任何确凿的证据证明其致癌性。事实上，一些论文表明，植入乳房假体的女性患乳腺癌的相对风险降低 [1,4,12]。人们认为，淋巴结中的炎症反应比结缔组织中更为明显[1,8]。
含硅表面破裂或侵蚀后，或通过完整表面持续渗漏，硅颗粒可能会迁移到组织中 [1,3,4,6,8]。随着植入物使用年限的增加、植入部位（腺体后部而非肌肉下）、局部组织挛缩和/或症状的存在以及所用植入物的类型和/或制造商，破裂和/或渗漏的风险会增加 [6,7,13]。不同研究对破裂的平均年龄各不相同，但大约在 10 至 13 岁之间，最好通过磁共振成像 (MRI) 扫描进行诊断 [4,14]。破裂本身通常是一种相对无害的情况，很少会发展并出现症状 [15]。
当发生渗漏时，硅胶会引起纤维化和异物肉芽肿反应，尤其是与某些脂肪酸结合时，会导致疼痛和挛缩 [4,6]。一旦硅胶颗粒突破假体范围并发生任何局部纤维化反应，它们可能会被网状内皮系统中的巨噬细胞运送到区域淋巴结 [1]。由此产生的肉芽肿反应可能表现为淋巴结肿大，当位于腋窝时，同侧乳房恶性肿瘤是一种需要排除的诊断。事实上，硅胶肉芽肿和乳腺癌转移在同一淋巴结中共存并非不可能 [6]。
据报道，硅胶淋巴结肿大在关节手术后比在隆胸（无论是硅胶植入还是硅胶注射）后更常见 [1,6]。隆胸手术后，硅胶淋巴结肿大主要影响腋窝淋巴结，但也有报告涉及乳房内、乳房内和锁骨上淋巴结 [3,5]。
已证实，对受累淋巴结进行细针穿刺 (FNA) 是一种经济有效且准确的方法，可用于排除恶性肿瘤和诊断腋窝肿块患者硅胶假体植入物断裂 [6]。在这种情况下，细针穿刺细胞学检查 (FNAC) 会显示异物反应性淋巴背景，其中有大量巨细胞 [1,6]。具体而言，可以看到囊性空间内有多空泡巨噬细胞，但多核巨细胞相对较少 [1,8]。如果在巨噬细胞中发现双折射颗粒，则可以排除其他肉芽肿过程，而在硅胶反应性巨噬细胞中，空泡含有折射性、均质性且淡黄色的非双折射物质 [1,3,6]。
一些论文认为，切除腋窝淋巴结的保守方法是可行的。其理由是，在乳房假体完好的情况下，乳腺癌乳房切除术切除的腋窝淋巴结中偶然发现了硅胶肉芽肿 [1]。还有人认为，硅胶可能会稀释淋巴结内的细胞成分，从而掩盖癌细胞的存在 [1]。如果乳房内淋巴结受到影响，则建议切除，因为乳房 X 线摄影无法区分良性和恶性病变 [5]。
病例介绍
一名 35 岁的英国白人女性，她的全科医生将她转介到我们的乳房症状服务中心，此前她的左乳头下方有肿块，已持续 3 周。她还抱怨同一区域有些瘙痒和发热。5 年前，她曾使用腺下黏性凝胶硅胶植入物进行双侧隆胸。
临床检查显示植入物柔软健康，临床上完好无损。左乳头后面有一个 2 毫米的可移动肿块。
初步超声检查显示两个植入物均完好无损，但左侧乳晕后区域症状部位有多个低回声区域，这些区域似乎位于植入物的表面。乳房 X 线摄影显示左侧植入物的轮廓不规则。对两个乳房进行的核磁共振成像 (MRI) 扫描提示左侧乳房假体的囊内和囊外均有破裂。
患者在乳腺门诊就诊，并携带放射学检查结果（图 1、2 和 3）。这次，她抱怨在患上流感样疾病后，左腋窝出现一个触痛肿块。临床上认为肿块是淋巴结，一个月后复查后，她被列入腋窝病变切除活检名单。
图 1
左侧乳房植入物的超声检查。显示数个低回声区域，分别为 9 毫米和 7 毫米，提示囊外破裂 (a)，内部植入物结构严重紊乱，与囊内破裂相符 (b)。
图 2
双侧乳房 X 线摄影（a）–（d）。显示左侧乳房植入物轮廓不规则（蓝色箭头）。
图 3
乳房磁共振成像。左侧植入物的轴向 T1 加权脂肪抑制图像（a）–（c）显示囊外硅胶（黄色箭头）严重混乱，植入物塌陷，并有阳性“舌征”（绿色箭头）。特征为囊内和囊外破裂塌陷。
切除活检前，患者以门诊形式接受最初隆胸手术的整形外科医生复查。此时，患者右侧乳突区发现一个与左腋窝肿块相似的触痛肿块。
行左腋窝病变切除活检及破裂假体置换联合手术，发现破裂假体周围有脓性液体，并从腋窝淋巴结渗出，术后组织学检查发现腋窝淋巴结内含有大量硅，并有脂肪肉芽肿反应（图4、5）。
图 4
淋巴结（×40）。显示包膜下窦由空泡组织细胞弥漫扩张。
图 5

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元