星形母细胞瘤——一种罕见且具有挑战性的肿瘤：病例报告和文献综述
抽象的
星形母细胞瘤是一种有争议的、极为罕见的中枢神经系统肿瘤。尽管最近已经阐明了其组织发生，但关于其细胞起源和作为一个独特实体的有效性仍存在争议。由于其极其罕见，并且其共同特征与其他神经胶质肿瘤相同，因此这种肿瘤很容易被误诊，并且不仅在诊断和分类方面而且在后续治疗方面仍然具有挑战性。本病例报告描述了一例新的星形母细胞瘤病例。它讨论了这种罕见肿瘤的临床、放射学、病理学和治疗特征以及鉴别诊断，并回顾了最近的文献。
我们报告了一名 8 岁摩洛哥女孩的病例，该女孩有 1 年癫痫发作、头痛和视力下降病史。头颅磁共振成像显示右侧枕颞部肿块。进行了肿瘤切除术，组织学检查结合免疫组织化学研究证实了低级别星形母细胞瘤的诊断。
星形母细胞瘤是一种非常罕见的原发性脑肿瘤。由于星形母细胞瘤、室管膜瘤和非神经上皮肿瘤中均存在星形母细胞特征，因此诊断通常具有挑战性。其组织发生和分类相当混乱。发病率低，难以进行研究以检查肿瘤特征。
背景
星形母细胞瘤是一种有争议的、极为罕见的中枢神经系统肿瘤 [1,2,3,4]。它占所有神经胶质肿瘤的 0.45% 至 2.8%，主要位于儿童、青少年和年轻人的大脑半球 [1,2,4,5,6,7,8,9]。它最初由 Bailey 和 Cushing 于 1926 年 [10] 描述为一种单独的神经胶质肿瘤，并于 1930 年由 Bailey 和 Bucy 进一步描述 [11]。尽管最近它的组织发生已经明确，但关于它的细胞起源和作为一个独特实体的有效性仍存在争议，因为它具有星形细胞瘤和室管膜瘤的特征 [1,5]。在脑肿瘤分类文献中，该肿瘤被归类为：胶质瘤去分化过程中的一个阶段 [12]、产生纤维的大细胞星形细胞瘤 [13] 或罕见肿瘤，可能源自伸长细胞或室管膜星形胶质细胞 [14,15]。最后，它在世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类中被列为“其他神经上皮肿瘤”[16]。星形母细胞瘤可分为低级别或高级别（间变性/恶性）变体。许多病理学家都应用了这种组织病理学亚型，但尚未纳入世界卫生组织 (WHO) 分类 [3,17]。由于该肿瘤极其罕见，且其放射学和组织病理学特征与其他神经胶质肿瘤相似，因此该肿瘤容易被误诊，不仅在诊断和分类方面具有挑战性，而且在后续治疗方面也同样具有挑战性。放射学和组织病理学特征有助于将其与更常见的室管膜瘤和星形细胞瘤区分开来 [2,4,9]。
本病例报告描述了一名患有星形母细胞瘤的年轻女孩的新病例。它讨论了这种罕见肿瘤的临床、放射学、病理学和治疗特征以及鉴别诊断，并回顾了大量文献。
病例介绍
我们报告了一名 8 岁摩洛哥女孩的病例，该女孩有 1 年癫痫发作、头痛和视力下降病史。头颅磁共振成像 (MRI) 显示右侧枕颞区有一个体积大、边界清晰的肿块，具有多囊成分，在 T2 加权图像上呈特征性泡状，在 T1 加权图像上呈低信号异质性。注射造影剂后，观察到强烈的对比增强。有肿瘤周围水肿和单脑室左侧脑积水（图 1）。MRI 结果提示为神经胶质肿瘤。进行了不完全（由于出血）肿瘤切除术，显微镜检查发现肿瘤由血管周围的肿瘤细胞花结组成（图 2）。肿瘤细胞具有不明显的细胞质边界。细胞核一般为圆形至椭圆形，无核多形性或有丝分裂活动（图3）。肿瘤血管丰富，血管壁增厚，局部透明化（图4）。免疫组化分析显示胶质纤维酸性蛋白（GFAP；图5）染色阳性。细胞对上皮膜抗原（EMA）呈阴性，Ki-67标记指数约为7％。P53免疫染色呈阴性。通过聚合酶链式反应（PCR）测序对异柠檬酸脱氢酶（IDH）1/2基因进行分析未发现突变。根据这些数据，确诊为低级别星形母细胞瘤。
图 1
头颅磁共振成像显示右侧枕颞部有一个体积大、边界清晰的肿块，在 T1 加权图像上呈低信号异质性（a），在 T2 加权图像上呈强对比增强（b），并有特征性多囊泡状外观（c）。肿瘤周围有水肿，左侧单脑室有脑积水。星号表示肿瘤
Fig. 2
显微镜下表现：肿瘤由肿瘤细胞的血管周围玫瑰花结组成（苏木精和伊红染色；原始放大倍数×100）
图 3
显微镜外观：肿瘤细胞胞质边界不清，细胞核圆形至椭圆形，无核多形性或有丝分裂活动（苏木精和伊红染色；原始放大倍数×400）
图 4
显微镜下表现：血管壁增厚且局部透明化（苏木精和伊红染色；原始放大倍数×100）
图 5
胶质纤维酸性蛋白免疫染色阳性（原始放大倍数× 100）
讨论
星形母细胞瘤是最罕见的中枢神经系统胶质瘤之一。它可以发生在任何年龄的人身上，具有双峰年龄分布，一个高峰在婴儿期（5 至 10 岁之间），另一个高峰在青年期（21 至 30 岁之间）。迄今为止进行的研究显示，女性患者明显较多，男女比例为 1:11 [5,6,7,8,18]。
肿瘤通常表现为边界清晰的表浅肿块，通常位于幕上，枕叶和额叶是最常见的受累部位。然而，也有报道称肿瘤侵袭至胼胝体、小脑、脑干和视神经[1,2,6,8]。
临床症状和体征取决于肿瘤的位置和大小，主要包括与颅内压升高相关的症状。最常见的症状是头痛、癫痫、呕吐和局灶性神经功能障碍[2,4,7]。
关于星形母细胞瘤的诊断、组织发生和分类存在相当大的困惑。关于这种肿瘤的细胞起源，文献中仍然存在争议。Bailey 和 Bucy [11] 认为星形母细胞瘤起源于星形母细胞，这是胶质母细胞和星形胶质细胞之间的中间阶段。然而，Russell 和 Rubinstein [14] 认为星形母细胞瘤是从成熟的星形胶质细胞去分化的。后来，在 Rubinstein 和 Herman [19] 的研究中，他们使用电子显微镜证明星形母细胞瘤可能起源于持续存在的胚胎前体细胞群，这些细胞是星形胶质细胞和室管膜细胞之间的过渡细胞。由于缺乏共识，星形母细胞瘤目前被 WHO 2007 归类为其他神经上皮肿瘤 [16]；然而，缺乏足够的临床病理学数据阻碍了 WHO 对这些肿瘤的分级 [6]。
在放射学检查中，病变表现出特征性外观，可能有助于病理学家诊断星形母细胞瘤。在 MRI 上，它几乎完全出现在幕上，位于周围。它通常表现为一个大的、边界清晰的分叶状肿块。它通常有实性和囊性成分，实性成分具有特征性的气泡外观，据信这是由肿瘤血管结构引起的，伴有不均匀的收缩增强和少量血管源性水肿 [1,2,4,5,6,8,9,18]。它在快速液体衰减反转恢复 (FLAIR) 图像和 T2 加权图像上为高信号至白质，在 T1 加权图像上为低信号至等信号 [1]。我们的病例显示典型的实性囊性病变，具有气泡外观。
On macroscopic examination, astroblastomas were described as superficial, well-demarcated, lobulated, solid, or cystic masses [4].
On histologic examination, an astroblastoma is defined by the presence of perivascular pseudorosettes and prominent perivascular hyalinization. The perivascular pseudorosettes give the characteristic “cartwheel” appearance. They exhibit characteristic epithelioid cells with cytoplasmic processes having blunt-ended foot plates attached to the basal lamina of blood vessels [2,6,8,9]. The amount of perivascular hyaline formation varies from case to case; but in the most severe forms, expansive, acellular hyalinized zones will be seen without any residual tumor architecture [9]. Another feature of diagnostic importance is lack of fibrillary background [6]. Astroblastic features must be present in all the tumor extension to make the diagnosis of astroblastoma [8]. This tumor is mostly well circumscribed. Higher grade lesions will occasionally have clusters of tumor cells extending marginally into surrounding brain; however, there are no reports of diffuse infiltration of the surrounding tissue [9]. In our case, prominent hyalinization of the capillary network occurred only focally.
Because astroblastoma exhibits a highly variable biological behavior, a WHO grade has not been established yet. Based on morphology, Bonnin and Rubinstein [20] reported two distinct histological types: prognostically favorable “low-grade/well-differentiated” and unfavorable “high-grade/anaplastic” groups. The former includes astroblastomas with uniform perivascular arrangement of pseudorosettes, low to moderate numbers of mitotic figures, minimal cellular atypia, minimal to no vascular endothelial proliferation, and predominant sclerosis of the vascular walls. They are generally indolent and associated with a more favorable prognosis after surgical resections. The latter shows focal or multifocal regions of high cellularity, anaplastic nuclear features, high mitotic rates, vascular proliferation, and necrosis with pseudopalisading. They have shorter postoperative survival times. Our case was considered to be in the low-grade group as it had an orderly growth pattern with no evidence of necrosis, cellular atypia, high mitotic activity, or vascular endothelial proliferation.
Immunohistochemical features of astroblastoma have some variability throughout the literature. Immunostaining for GFAP is positive, lending support to the theory that the tumor cell is derived from an astrocyte cell line. Astroblasts also consistently stain positive with vimentin, suggesting derivation from a more primitive astroblast, and for S-100 protein. Other immunostains, such as neuron-specific enolase (NSE), EMA, cytokeratin (CK), and CAM 5.2, have had highly variable results in the current literature [2,6,9].
除本病例外，本文还回顾了 53 例已报道的星形母细胞瘤病例。流行病学、临床、放射学和免疫组织化学特征及分级总结于表 1。
星形母细胞瘤的诊断通常很困难。事实上，星形母细胞瘤的特征并非星形母细胞瘤所独有，其他肿瘤中也有。因此，必须结合放射学和组织病理学特征才能做出正确诊断。主要的鉴别诊断是室管膜瘤和血管中心性胶质瘤 [4,8,9,18]。星形母细胞瘤和室管膜瘤的区别特征是细胞突起较短、较宽，血管透明变性甚至硬化 [1,3,8,9]。此外，假菊形团之间有稀疏的空间，与室管膜瘤紧凑的血管内结构形成鲜明对比，并且星形母细胞瘤缺乏纤维性，这有助于将其假菊形团与室管膜瘤中的假菊形团区分开来 [9]。室管膜瘤可能表现出相似的免疫组织化学模式，但室管膜瘤中的 GFAP 免疫活性通常比星形母细胞瘤中的更强 [8]。与血管中心性胶质瘤的区别并不明显，因为这是一种边界不清的肿瘤实体，其特征是双极细胞和梭形细胞在血管周围分布，具有轻微的多形性、浸润性边界和缺乏高级别特征。在免疫组织化学检查中，它通常呈阳性，具有抗 GFAP、S-100 蛋白和波形蛋白的抗体。还描述了对 EMA 的点状免疫反应模式 [18,21]。生殖细胞星形细胞瘤和胶质母细胞瘤经常包含局部的血管周围假菊形团区域。因此，星形母细胞瘤的诊断应仅限于边界清晰的胶质瘤，其纯粹或主要由所描述的特征性胶质血管结构组成。免疫组织化学特征有助于区分星形母细胞瘤和非胶质细胞乳头状肿瘤，例如乳头状脑膜瘤和乳头状肿瘤转移瘤，免疫组织化学特征显示 GFAP 和 S-100 等胶质标志物呈阳性染色 [8]。
关于星形母细胞瘤的分子遗传学数据很少，而且最近才从文献中获取。Brate 等人的一项研究表明，星形母细胞瘤具有特征性的染色体畸变，因为它们表现出 19 和 20 号染色体的增加。这些异常不同于室管膜瘤或星形细胞肿瘤的异常，表明星形母细胞瘤是一种独特的实体，而不是室管膜瘤的变体 [1,4]。其他值得注意的改变是 9q、10 和 X 染色体的丢失 [22]。Shuangshotie 等人 [23] 发现大脑星形母细胞瘤 19q 上 D19S412 基因座的杂合性缺失。最近，在星形母细胞瘤中发现 IDH 1/2 和 TP53 突变的缺失，这些突变已知与低级别胶质瘤的发展有关 [24,25]。本例中未发现IDH1突变。P53免疫染色呈阴性。
由于星形母细胞瘤罕见，文献中对肿瘤的描述仅涉及个别病例或少数病例，因此尚未确定最佳治疗方案。全切除术是最好的治疗方法。它提供了极好的肿瘤控制率 [1,2]。如果可能的话，应避免次全切除术 [26]。次全切除术后加用辅助局部放射治疗似乎无法提供与全切除术相同的结果。建议对高级别和复发性病例进行辅助治疗 [4,6,26]。由于行为不可预测，即使是低级别变体也需要定期随访。边界清晰的肿瘤几乎总是预后良好，这使得所有级别的肿瘤都可以全切除 [2]。
一些研究者发现，星形母细胞瘤的预后可通过组织学和切除范围来

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