先前动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生良性中脑周围出血：一例病例报告
抽象的
动脉瘤性蛛网膜下腔出血和良性中脑周围出血都是自发性蛛网膜下腔出血的常见原因，它们是由不同的病理过程引起的。据作者所知，尚无关于同一人同时出现这两种血管病变的报道。
一名 51 岁的白人女性，曾患动脉瘤性蛛网膜下腔出血，在接受初次治疗五年后，她出现了与之前出血事件类似的发作性头痛、脑膜刺激征、恶心和呕吐症状。计算机断层扫描显示，远离她之前盘绕的前交通动脉瘤的中脑周围出血。即时和延迟诊断性血管造影均未发现之前盘绕的动脉瘤残留填充物，也没有其他血管异常，符合良性中脑周围出血。患者住院期间一切顺利，出院时状况良好。
本报告首次发现良性中脑周围出血发生在既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血的情况下。既往治疗过的动脉瘤的存在会使良性中脑周围出血的诊断过程复杂化。幸运的是，在本例中，既往治疗过的前交通动脉动脉瘤与中脑周围出血距离较远，可以排除其来源。患者既往的动脉瘤性蛛网膜下腔出血并没有恶化良性中脑周围出血预期的良好结果。
介绍
自发性蛛网膜下腔出血 (SAH) 是一种严重的临床问题，最常见的原因是动脉瘤破裂。然而，在约 15% 的病例中，脑血管造影无法发现任何动脉瘤。虽然在少数病例中最终发现了隐匿性动脉瘤，但非动脉瘤性 SAH 代表了一种有趣的临床问题，可由多种不同的病理引起，包括血管炎、动脉夹层、颅内或颈部动静脉畸形或瘘管、凝血素质、抗血小板和/或抗凝药物、垂体卒中和肿瘤 [1]。良性中脑周围出血 (BPH) 是另一种非动脉瘤性 SAH，据认为约占非动脉瘤性 SAH 的 1/3 至 2/3，占 SAH 总量的 5% 至 10% [1,2]。动脉瘤性 SAH 和 BPH 的症状有重叠，包括突然发作的“雷击性”头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征。如果在脑血管造影中未发现动脉瘤，而计算机断层扫描 (CT) 扫描显示出血局限于脑桥池和/或中脑池，则可以诊断为 BPH [1]。
尽管动脉瘤性 SAH 和 BPH 分别是自发性 SAH（无论有无可识别的起源点）的主要诊断 [1]，但据作者所知，此前尚未报道过同一患者同时出现两种血管病变的病例。本文我们介绍的是一名动脉瘤性 SAH 患者，五年后又患上了 BPH。
病例陈述
患者为白人，51 岁，不吸烟，患有胰岛素依赖型糖尿病和高血压，最初于 46 岁时出现急性发作性头痛、脑膜刺激征和呕吐（Hunt/Hess 级 I）。非造影头部 CT 扫描显示动脉瘤型 SAH（图 1A）。患者接受脑血管造影，发现 6 毫米前交通动脉 (Acomm) 动脉瘤（图 2A），在相同环境下接受血管内栓塞治疗。手术结束时，在动脉瘤底部发现 0.5 毫米残留，该动脉瘤包含大脑前动脉，未接受治疗（未显示）。八个月后的随访血管造影显示动脉瘤完全闭塞（图 2B）。患者的住院过程复杂化，包括血管痉挛（采用高血容量、高血压和动脉内注射尼卡地平治疗）和脑盐丢失（采用补钠和补液治疗）。患者最终出院回家，六周后重返工作岗位，没有残留神经功能缺损。出血后八个月血管造影后，她失去了神经外科随访。值得注意的是，患者三年后出现腹膜透析依赖性肾衰竭。肾脏超声检查未显示多囊肾病的证据（未显示）。
图 1
患者首次因动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院时的非造影头部计算机断层扫描 (A) 和随后的非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (B 和 C) 显示中脑周围出血。可以看到患者之前治疗的前交通动脉瘤的线圈团块的上部，远离新的非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (C，箭头)。
图 2
（A）患者动脉瘤性蛛网膜下腔出血时的初始诊断性血管造影。图中显示 6 毫米前交通动脉瘤（箭头）。动脉瘤在相同环境下通过血管内栓塞治疗。动脉瘤性蛛网膜下腔出血八个月后进行的随访诊断性血管造影显示动脉瘤完全闭塞（B，箭头）。五年后，当患者发生中脑周围出血时，诊断性血管造影显示先前栓塞的前交通动脉瘤（C，箭头）；未发现动脉瘤残留填充物，也未见其他血管异常。
在患者此次入院之前（动脉瘤性 SAH 五年后），患者曾出现三天间歇性恶心和呕吐。入院当天，她出现急性发作性严重头痛，恶心和呕吐加重。入院时，患者的病情为 Hunt/Hess II 级，初始非造影头部 CT 扫描显示脑桥池、脚池、周围池和股池中脑周围 SAH（图 1B 和 1C）。值得注意的是，在之前治疗过的 Acomm 动脉瘤附近未发现出血（图 1C，箭头）。虽然入院实验室检查没有血小板减少或其他凝血病的证据，但她正在服用氯吡格雷并接受血小板池治疗。毒理学筛查未显示使用拟交感神经药物的证据。诊断性脑血管造影未发现任何新的动脉瘤或血管病变，并显示先前治疗过的动脉瘤稳定且无残留（图 2C）。诊断性血管造影还显示脑静脉窦畅通，无血栓形成或狭窄的证据。由于血管造影上没有血管炎变化，因此未进行进一步的血管炎检查。患者八天后进行了随访血管造影，再次未显示任何出血来源，符合 BPH（未显示）。患者住院期间一切顺利，出血后第 10 天出院回家，身体状况良好。六个月后进行的随访磁共振成像和血管造影未显示任何血管异常（未显示）。
讨论
尽管最近将 BPH 认定为一种独特的血管病变 [2]，但现在据称它是非动脉瘤性 SAH 的主要病因 [1,3]。与动脉瘤性 SAH 不同，BPH 被认为可能由多种非动脉来源引起 [2,5]，一些作者将 BPH 称为“躯干前非动脉瘤性出血”，即 BPH [4]。先前的研究报告称，BPH 患者的预期寿命正常，没有再次出血的风险 [1]。其他研究指出，与动脉瘤性 SAH 相比，BPH 的出血后并发症有所减少，包括血管痉挛、出血后脑积水和死亡 [

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