斯里兰卡类似钩端螺旋体病的汉坦病毒感染非典型病例：一例病例报告
抽象的
汉坦病毒感染是一种新出现的人畜共患感染，具有两种典型表现模式：汉坦病毒肺综合征和肾综合征出血热。汉坦病毒感染的临床表现与钩端螺旋体病非常相似。
本病例报告描述了一名之前看似健康的 36 岁斯里兰卡僧伽罗男子，他出现急性发热性疾病，伴有肌痛，肝脏受累表现为转氨酶升高，心脏受累表现为心肌炎，急性肾损伤和肺部受累。他最初被诊断为严重的钩端螺旋体病，伴有多器官功能障碍，使用抗生素、类固醇和 N-乙酰半胱氨酸治疗。随后被诊断为急性汉坦病毒感染。他康复顺利。
在对出现急性发热性疾病且多器官受累的患者进行鉴别诊断时，需要考虑汉坦病毒感染。需要进行更大规模的研究来评估斯里兰卡汉坦病毒的血清流行率，因为它可能是一个新出现的严重公共卫生问题。
介绍
汉坦病毒感染是一种新出现的人畜共患疾病，由汉坦病毒引起，该病毒属于布尼亚病毒科汉坦病毒属的一种核糖核酸 (RNA) 病毒[1]。人类汉坦病毒感染有两种特征性疾病模式：汉坦病毒肺综合征 (HPS) 和肾综合征出血热 (HFRS) [1]。尽管全球报告了大量汉坦病毒病例，但斯里兰卡报告的病例数量非常少，可能是因为临床怀疑程度低且缺乏诊断检测 [2,3]。
人类通过呼吸道感染病毒，即吸入被感染啮齿动物粪便、尿液或唾液污染的气溶胶 [4]，或通过直接接触感染啮齿动物的面部或尿液（极少数情况下），或通过被感染啮齿动物咬伤（极少数情况下）[5]。病毒到达肺实质后，被吞噬细胞吸收并迁移到区域淋巴结；随后传播到远处的器官，包括心脏、肝脏和肾脏。心脏、肾脏、肺和淋巴器官的血管内皮细胞受累，先天性和获得性免疫系统被激活，将导致易感人群患上 HPS 和 HFRS [6]。
最初的临床表现包括发热伴肌痛、结膜充血、黄疸、肝炎、心肌炎以及在啮齿动物接触的背景下出现肾脏和肺部受累，这与钩端螺旋体病的表现相似 [7,8]。由于缺乏广泛可用的确认检测，大多数汉坦病毒病例均被作为钩端螺旋体病治疗。
我们报告了一例病例，该病例是一名之前健康的男子，曾与啮齿动物有过大量接触，临床表现类似于钩端螺旋体病，且多器官受累，随后被诊断为汉坦病毒感染。
病例介绍
我们报告了一名来自斯里兰卡康提的 36 岁斯里兰卡僧伽罗族男子的病例，他因 3 天的急性发热疾病史到一家三级医院就诊。他之前身体状况良好，从事水稻种植工作。入院前三天，他出现高烧、寒战和寒战，并伴有严重的关节痛和肌痛。由于下肢严重肌肉痉挛，他无法活动。入院前 1 天，他出现静息时呼吸急促和干咳，入院前 12 小时无尿。他的既往病史无异常，家族中也没有重大疾病。他偶尔饮用乙醇，不吸烟。
入院时，我们发现一名体型中等、体重指数为 24 的男性处于严重的痛苦和疼痛中。他严重脱水。他有轻度黄疸，结膜充血。他的体温为 39.5 摄氏度，周围温热。他的脉搏为 140 次/分钟，血压为 80/40 毫米汞柱，在测量站立位血压时，他有明显的体位症状。他呼吸困难，呼吸频率为每分钟 32 次，空气饱和度为 90%；通过面罩吸入 10 升氧气后情况有所改善。检查他的肺部时，他有双侧粗大捻发音。他的肝肿大 3 厘米，有压痛，没有可触及的脾脏或腰部浊音。虽然他很焦躁和痛苦，但他对时间、地点和人的定向力正常，神经系统正常。
实验室检查结果显示白细胞计数为 24.6 × 109/l（90% 中性粒细胞），血小板计数为 86 × 109/l，血红蛋白为 14.5 g/dL。外周涂片显示中性粒细胞增多，伴有毒性中性粒细胞、少量中粒细胞和异常淋巴细胞，伴有血小板减少。天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 水平为 924 U/l（正常最高 31 U/l），丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 为 331 U/L（正常最高 31 U/L）。血清胆红素水平为 55 mmol/L（正常 1-21 mmol/L），直接胆红素占 55%。碱性磷酸酶水平为 459 U/L（正常 64-306 U/L）。入院时，血清肌酐为 217 微摩尔/升，钾为 2.9 毫摩尔/升，钠为 136 毫摩尔/升。血尿素氮水平为 40 毫克/分升（正常值为 8-20 毫克/分升）。凝血功能正常。入院时，C 反应蛋白 (CRP) 为 379 毫克/分升。动脉血气显示部分代偿性代谢性酸中毒 (pH 7.26)，动脉碳酸氢盐为 14.5 毫摩尔/升，二氧化碳分压为 20 毫米汞柱。肌酐激酶水平为 440 微克/升（10-120 微克/升）。动脉乳酸为 5 毫摩尔/升。入院时胸部 X 光检查显示双侧气腔混浊。心电图 (ECG) 显示前导联 (V1-V6) T 倒置，肌钙蛋白 I 为 0.16 ng/mL (0.04 ng/mL)。床边二维超声心动图检查显示全身运动减少，左心室射血分数为 40%，提示有心肌炎。
根据上述发现，在大量泥浆暴露和当地流行病学的背景下，对患者进行了多器官功能障碍的严重钩端螺旋体病的初步诊断。患者立即被转移到重症监护室，通过面罩吸氧。导尿后，患者有 50 ml 浓缩尿液。在用 1.5 L 晶体进行液体复苏后，由于血压仍然较低，开始静脉注射去甲肾上腺素。在进行血培养后，医生给他静脉注射头孢噻肟，并口服强力霉素。用 8.4% 碳酸氢钠纠正酸中毒。考虑到患者转氨酶升高，开始输注 N-乙酰半胱氨酸 (NAC)。用静脉注射氯化钾纠正低钾血症。他被静脉注射了 1 g 甲基强的松龙。
发病第 2 天，我们的患者临床症状得到改善，肌痛减轻。强心剂需求量从每分钟 0.8 微克/千克减少到每分钟 0.2 微克/千克。他的氧气需求量从每分钟 10 升（通过面罩）改善到每分钟 2 升（通过鼻插管）。过去 24 小时内他的尿量为 525 毫升。
发病第 3 天，未服用正性肌力药物，血压就恢复正常；发病第 4 天，空气饱和度为 99%。
在接下来的 5 天里，他的临床状况逐渐好转，生化指标逐渐正常化。
甲泼尼龙1g连用3天，头孢噻肟静脉注射，强力霉素口服，共7天，入院第7天恢复顺利出院。
发热第 3 天，他的登革热 NS1 抗原检测呈阴性。入院时采集的咽拭子和鼻拭子对甲型流感 (H1N1) 病毒 RNA 呈阴性。第 7 天进行了针对钩端螺旋体的 IgM 和 IgG 显微镜凝集试验 (MAT)，结果为阴性。该试验在斯里兰卡医学研究所进行，该研究所是检测斯里兰卡所有常见钩端螺旋体血清型的参考中心。第 7 天采集的血液在 1:100 稀释度下对汉坦病毒的 IgM 呈阳性。不幸的是，我们的患者在第 4 周没有进行后续检测，以证明恢复期抗体滴度上升。
讨论
我们报告了一名来自农业社区的患者，他可能接触过啮齿动物，患有急性发热性疾病，伴有严重的肌痛和关节痛。入院时，他的临床特征提示有心脏、肝脏和肾脏受累，血压低。生化检查证实肝功能障碍和肾脏受累。心电图和肌钙蛋白升高提示可能有心肌受累，X 光检查发现双侧肺浸润，可能是由肺炎或肺出血引起的。这些发现与严重的钩端螺旋体感染和多器官功能障碍非常吻合。
这次就诊时，我们几乎没有其他可能的诊断。登革热被认为是一种可能，因为它在流行病学上很常见，并且在复杂的情形下可能以类似的模式出现，包括严重的心肌炎、肝炎、功能不全和肌痛 [9,10]。然而，白细胞计数升高和非常高的炎症标志物与登革热的诊断不符；随后，NS1 抗原阴性和登革热 IgM 阴性排除了登革热。立克次体感染可有类似的表现，并伴有多器官受累 [11]。考虑到非典型肺炎的可能性，因为我们的患者入院时有咳嗽和呼吸急促的症状。肝炎、心肌炎和肾损伤是众所周知的非典型肺炎的肺外表现 [12]。严重的流感也可能有类似的表现，包括发烧、肌痛和 1 型呼吸衰竭，并伴有多器官功能障碍 [13]。由于症状与钩端螺旋体病非常相似，因此考虑诊断为汉坦病毒，尽管这种疾病的报道非常少[8]。
患者入院时开始服用第三代头孢菌素和强力霉素，以预防钩端螺旋体病、立克次体感染和非典型肺炎。考虑到有心肌炎的可能，患者通过静脉输液谨慎补水，并开始服用正性肌力药物，维持平均动脉压超过 90 mmHg。
在仔细权衡风险和益处并使用广谱抗生素治疗后，我们考虑为我们的病人使用甲基强的松龙。一些研究表明，使用甲基强的松龙治疗严重钩端螺旋体病是有效的。Kularatneet al. 的研究表明，甲基强的松龙可降低严重钩端螺旋体病患者的死亡率，但已确诊严重器官衰竭的病例除外 [14]。Shenoyet al. 也得出了类似的有希望的结果，即类固醇在早期用于治疗肺钩端螺旋体病时可降低死亡率 [15]。随后，我们病人的诊断因汉坦病毒血清学检测呈阳性而重新被确诊。一项双盲随机病例对照研究测试了类固醇在治疗汉坦病毒方面的应用，该研究未能证明类固醇对患者有显著的临床益处，尽管它似乎是安全的 [16]。虽然我们需要大规模随机试验来评估类固醇对严重汉坦病毒感染的疗效，但我们注意到使用甲基强的松龙后临床和生化症状有明显改善。
我们的患者入院时转氨酶升高，最初认为是由于肝脏感染钩端螺旋体病所致。然而，后来诊断为汉坦病毒。已知肝脏感染汉坦病毒。Elisafet al. 描述了一组 32 名经血清学证实感染汉坦病毒的患者，其中 28% 的肝酶升高 [17]。转氨酶升高被描述为不祥的预后因素。黄疸并不常见，但汉坦病毒引起的肝炎可能导致肝细胞炎症并引起肝内胆汁淤积。在钩端螺旋体病和登革热并发急性肝功能衰竭的患者中，NAC 的使用情况已有描述 [9,10,18]。我们开始为患者静脉注射 NAC，并持续输注直至转氨酶低于 300。我们的患者患有中性粒细胞增多症和血小板减少症。汉坦病毒感染中描述的血液学异常包括白细胞增多症，伴有髓系成分增多和非典型淋巴细胞以及血小板减少症 [19,20]。
人类汉坦病毒感染有两种不同的临床表现。一名患者经血清学确诊感染汉坦病毒，并患有肾综合征出血热 (HFRS)，肾脏受累表现为血尿、蛋白尿、血清肌酐升高和少尿 [21]。汉坦病毒导致毛细血管渗漏至肺床，引起肺水肿、支气管溢液和心肌炎，并伴有心律失常 [22]。我们的患者肾脏和心肺受累同时存在。
在斯里兰卡，汉坦病毒于 1988 年由 Vitarana 等人首次描述，在 248 名出现钩端螺旋体病样症状的患者中，有 4 例血清学呈阳性 [23]。2011 年，Gamage 等人在斯里兰卡佩拉德尼亚医院的一次钩端螺旋体病暴发期间证实了 8 例曾接触过汉坦病毒感染的病例 [24]。最近，Ehelepola 等人描述了斯里兰卡两例非典型汉坦病

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