人类免疫缺陷病毒和 2 型糖尿病患者的减肥手术：病例系列
抽象的
对于感染人类免疫缺陷病毒的患者，减肥手术的有效性和安全性尚未完全阐明。尽管可调节胃束带术和袖状胃切除术已开始用于感染人类免疫缺陷病毒的患者，但对于感染人类免疫缺陷病毒并接受这些手术的 2 型糖尿病患者，其结果的描述有限。
我们回顾性评估了三例接受可调节胃束带术或袖状胃切除术的患者，评估其减肥和血糖控制的效果以及对人类免疫缺陷病毒管理的影响。病例 1（可调节胃束带术），58 岁的白人男性，总减重 19％，病例 2，33 岁的白人男性（袖状胃切除术）减重 25％，病例 3，48 岁的白人女性（袖状胃切除术），术后减重 14％。在 2 型糖尿病方面，根据美国糖尿病协会的标准，病例 2 达到完全缓解，而如果病例 1 术后不继续使用二甲双胍，也将达到缓解。病例 3 在袖状胃切除术后胰岛素需求和药片负担明显减少，但考虑到 2 型糖尿病的持续时间和术前胰岛素剂量，可以预见病情不会缓解。在这三例病例中，人类免疫缺陷病毒状态似乎并未受到减肥手术的影响，术后 CD4 计数稳定且病毒载量检测不到，这支持了这一观点。
对于人类免疫缺陷病毒阳性的肥胖和 2 型糖尿病患者，减肥手术是一种安全有效的治疗方式。
背景
肥胖、2 型糖尿病 (T2DM) 和人类免疫缺陷病毒 (HIV) 是全球突出的健康问题。随着高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 的出现和死亡率的降低，HIV 感染者越来越多地出现肥胖和相关的代谢后果 [1]。减肥手术，包括可调节胃束带手术 (AGB)、袖状胃切除术 (SG) 和 Roux-en-Y 胃绕道手术 (RYGB)，是治疗病态肥胖的有效方法，T2DM 治愈率很高 [2]。然而，直到最近，HIV 阳性人群的减肥手术仍存在争议 [3]。
2005 年首次报道了一名感染 HIV 的患者接受减肥手术 [4]，随后，包括我们自己部门在内的少数研究报告了手术结果 [5]。减肥手术现在被认为是一种安全有效的治疗方法，适用于感染 HIV 的病态肥胖患者 [6]。值得注意的是，到目前为止，关于此类患者 2 型糖尿病结果的描述有限。鉴于这种疾病组合的患病率越来越高，我们提供了一系列病例来推进这一讨论。
病例展示
我们研究了 2010 年至 2017 年期间在伦敦切尔西和威斯敏斯特医院接受减肥手术的 120 名 2 型糖尿病患者。患者组为：AGB（n=62）和 SG（n=58）。已知 HIV 抗体阳性的三名患者构成了本系列的基础。减肥手术的选择符合英国国家健康和护理优化研究所 (NICE) 指南，手术类型由患者和多学科团队 (MDT) 共同决定。手术描述在其他地方提供 [7]。利用医院病理学和电子记录系统，收集以下信息：人口统计学、人体测量学、体重史、手术细节、围手术期糖尿病状况、围手术期 HIV 状况和主要结果。
病例 1 是一名 58 岁的白人男性，有 HIV 感染史（2002 年）、2 型糖尿病（2008 年）和肥胖病史。他的合并症包括高血压、血脂异常和阻塞性睡眠呼吸暂停。（表 1）。术前，他被处方二甲双胍 500 mg，每日两次，糖化血红蛋白 (HbA1c) 为 40 mmol/mol。他的基础体重指数 (BMI) 为 47 kg/m2，体重为 162.9 kg。多次尝试减肥，包括商业饮食和奥利司他，均未成功。HIV 处方包括每日一片 Atripla（依法韦仑/恩曲他滨/替诺福韦）。他术前 CD4 计数为 800 个细胞/μL，病毒载量无法检测到。经减肥 MDT 评估后，发现他符合手术标准。
2012 年，他接受了腹腔镜 AGB 手术，术后过程顺利。术前和术后临床参数见表 1、2 和 3 以及图 1，报告了持续的体重减轻。根据当地指南，该患者术后继续每天两次服用二甲双胍 500 mg，以优化胰岛素敏感性。术后六个月，HbA1c 为 35 mmol/mol，没有糖尿病相关并发症的证据。他的 HIV 感染状况未受手术影响，他继续接受 Atripla（依法韦仑/恩曲他滨/替诺福韦）治疗。每次术后访视时，他的 CD4 计数均保持不变，整个过程中病毒载量均未检测到。他还继续服用抗逆转录病毒和抗糖尿病药物（每天两次服用二甲双胍 500 mg），并报告体重持续减轻。
图 1
线图显示了病例 1-3 的临床参数变化。a、b 体重状态。c 血糖控制。d 人类免疫缺陷病毒状态。BMI 体重指数、HbA1c 糖基化血红蛋白
病例 2 是一名 33 岁的白人男性，HIV 阳性（2011 年），有 2 型糖尿病、肥胖、抑郁和脂肪肝疾病背景（表 1）。他的基线 BMI 为 50.7 kg/m2，体重为 149.8 kg。经过 2 年的奥利司他治疗和生活方式干预，他的 BMI 小幅下降至 48.1 kg/m2。术前，他以二甲双胍 500 mg 每天一次控制 2 型糖尿病，他的 HbA1c 为 35 mmol/mol。经过 2 年的 HAART，他每天服用一次 Atripla（依法韦仑/恩曲他滨/替诺福韦）1 片，他的 CD4 计数从诊断时的 552 个细胞/μL 增加到 929 个细胞/μL。病毒载量无法检测到。进一步的术前和术后参数见表1、2、3和图1。
2013 年进行了腹腔镜 SG。术后随访中他报告没有并发症。T2DM 患者在手术后饮食得到控制，HbA1c 保持稳定（平均 33 mmol/mol）。因此，根据美国糖尿病协会 (ADA) 标准 [8]，糖尿病完全缓解。术后，他的病毒载量仍未检测到，平均 CD4 计数为 735 个细胞/μL。在临床试验招募后，调整了抗逆转录病毒药物，以更好地稳定情绪。抑郁症状得到改善，HIV 状态保持稳定。
病例 3 是一名 48 岁的白人女性，有肥胖、HIV 病史（2003 年），以及控制不佳的 2 型糖尿病伴周围神经病变病史（2003 年）（表 1）。她的基线 BMI 为 47.8 kg/m2，多次减肥尝试均未成功。她的术前 HIV 状态通过 Truvada（恩曲他滨/替诺福韦）、达芦那韦和利托那韦得到良好控制（CD4 计数 440 个细胞/μL，病毒载量检测不到）。不幸的是，尽管接受了钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT-2) 抑制剂、高剂量胰岛素增敏剂、胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 激动剂和高剂量基础胰岛素等各种治疗，她的 HbA1c 仍升高至 128 mmol/mol。与患者和 MDT 进行了广泛的讨论。尽管缺乏血糖优化，但其益处被认为大于风险，因此安排了 SG。
术前和术后临床参数见表 1、2 和 3 以及图 1。她的 T2DM 状态在手术后有所改善：术后 2 年，HbA1c 降至 90 mmol/mol（同时空腹血糖为 12 mmol/L）。考虑到 T2DM 持续时间、之前的控制情况和术前胰岛素需求，本例患者未能实现糖尿病缓解，这并不令人意外。然而，手术后，她受益于药物负担的减少和每日胰岛素需求的显着减少（38 单位对术前 140 单位）。抗逆转录病毒药物换成 Truvada（恩曲他滨/替诺福韦）和 Rezolsta（达芦那韦/考比司他），她的 HIV 状态保持稳定（CD4 计数 400 细胞/μL，病毒载量检测不到）。术后 2 年出现的食管狭窄对扩张手术有反应。没有发生进一步的并发症。
讨论
这里我们介绍了三个不同的病例，这些病例为支持减肥手术作为 HIV 阳性患者安全治疗方式的文献增添了新内容。我们的病例系列是新颖的，因为我们比较了减肥手术对 HIV 感染患者和非 HIV 感染患者的减肥和血糖控制效果。
HIV 感染人群的 2 型糖尿病患病率和并发症发生率（23–40%）明显高于一般人群 [9]。传统风险因素以及包括抗逆转录病毒药物和脂肪营养障碍综合征在内的 HIV 特异性因素都是导致发病的原因 [9]。大量证据支持在肥胖的情况下使用减肥手术作为 2 型糖尿病的治疗方式 [10]，并且描述了 2 型糖尿病的持续缓解 [7]。还报告了心血管风险状况、肥胖相关并发症和全因死亡率的改善 [2,7]。尽管如此，减肥手术仍然是一种未得到充分利用的工具，并且有关 HIV 感染人群的数据有限。尽管报告 [11,12] 表明减肥手术是安全的，但描述这些个体的 2 型糖尿病结果或事实上手术接受情况的数据却很少。
表 4 列出了我们病例系列 (n= 3) 的总结临床结果以及未感染 HIV 的 T2DM 患者 (n= 117) 的结果。病例 1 (AGB) 减轻了体重，体重减轻 (EWL) 为 53%，超过了该手术通常引用的数字 (40%) [13]。作为一种限制性手术，这尤其令人印象深刻。还注意到病例 1 和 2 在各自的手术中比非 HIV 组实现了更高的 EWL 百分比。然而，病例 3 的 SG 实现的 EWL 百分比低于平均水平 (30% 对比报告的 60% [14])，尽管这与非 HI

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