耐粘菌素鲍曼不动杆菌分离株引起的菌血症：一例病例报告
抽象的
耐卡巴培南鲍曼不动杆菌感染是全球主要的公共卫生问题，需要使用“老”抗生素，如多粘菌素 B 和 E（粘菌素）。然而，人们担心这些抗生素耐药分离株的出现。
我们报告了一例 64 岁混血男性的病例，该男性住院于哥伦比亚一家医疗机构的重症监护室，经鉴定，该菌为耐多粘菌素和卡巴培南类药物的鲍曼不动杆菌分离株，并进行了临床和分子分型，该菌对多粘菌素的耐药机制此前从未报道过，导致菌血症。
我们在一名患有菌血症、需要多种抗生素方案治疗且反应良好的患者身上发现了一种鲍曼不动杆菌菌株，该菌株具有此前未曾报道过的对粘菌素的耐药机制。
介绍
世界卫生组织第一份关于抗生素耐药性的全球报告显示，鲍曼不动杆菌的碳青霉烯类耐药率超过 40%。此外，这种细菌是院内感染的主要原因，尤其是在重症监护病房 (ICU)，导致暴发疫情，死亡率很高 [1,2]。鲍曼不动杆菌对某些类别的抗生素具有天然耐药性，并且具有获得其他抗生素耐药性的非凡能力，包括那些被视为最后一线抗生素的抗生素，例如卡青霉烯类。鲍曼不动杆菌中最常见的碳青霉烯酶是 D 类丝氨酸苯唑西林酶，主要属于 OXA-23。OXA-24、OXA-58 和 OXA-143 样类型开始在质粒内移动或直接插入染色体中。在哥伦比亚和其他拉丁美洲国家，OXA-23 组衍生的碳青霉烯酶最为普遍。卡巴培南类抗生素的耐药性导致人们不得不使用“老”抗生素，如磷霉素和多粘菌素（B 和 E）。然而，这些抗生素的使用已经导致耐药分离株的出现。在这种情况下，如果没有新的抗生素，最后的选择就是使用两种或两种以上抗生素的联合疗法进行治疗 [3]。本报告描述了一例由泛耐药鲍曼不动杆菌分离株引起的菌血症患者。
病例介绍
2016 年 3 月 11 日，一名 64 岁的混血男性因尿潴留来到我们的急诊室，他有良性前列腺增生病史，并使用留置导尿管。膀胱镜检查显示膀胱内有血块和阻塞性双叶前列腺。检查后，患者表现出全身炎症反应综合征和病理性尿液分析的迹象。因此，开始使用氨苄西林/舒巴坦抗生素治疗，但临床症状没有改善。尿培养报告显示存在对卡巴培南敏感的铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌。因此，治疗随后升级为美罗培南（每 8 小时 1 g）。患者出现临床恶化和呼吸衰竭，被转诊至 ICU 进行经口气管插管。他还出现心肺骤停，需要基本和高级复苏技术抢救 11 分钟，随后才能恢复窦性心律。体格检查时，患者处于镇静、心动过速和体温过低状态，有脓性尿道分泌物，需要血管加压素支持和镇痛。他因泌尿和肺部脓毒症出现多器官功能障碍，血液和下呼吸道分泌物中发现耐卡巴培南的肺炎克雷伯菌。抗生素治疗调整为粘菌素 (90,000 IU/kg)，每日分为三次剂量，多利培南 (1 g，每 8 小时) 和磷霉素 (4 g，每 6 小时)。患者最初病情有所好转，但 72 小时后，出现新的炎症反应迹象。因此，进行了新的血培养，结果显示耐卡巴培南的 A。鲍曼不动杆菌分离物（亚胺培南、美罗培南和多利培南的最低抑菌浓度 [MIC] 分别为 ≥ 16、≥ 16 和 ≥ 8 μg/ml）也对庆大霉素（MIC ≥ 16 μg/ml）、环丙沙星（MIC ≥ 4 μg/ml）和粘菌素（MIC 16 μg/ml）具有耐药性，仅对替加环素（MIC 1 μg/ml）敏感。在此测试之后，开始使用替加环素（每 12 小时 100 mg），并暂停粘菌素甲磺酸盐，继续使用磷霉素和多利培南，直至完成 14 天的治疗。然而，由于第 10 天全身炎症反应持续存在，因此开始使用利福平（600 mg/天）和厄他培南（每 12 小时 1 g）进行药物协同治疗，直至第 14 天。在处方抗生素治疗下，患者的感染情况有所改善，没有发烧，白细胞计数也减少了。进行了新的血液和尿液培养，结果为阴性。
分子分型证实了分离株的属和种为鲍曼不动杆菌（不包括不动杆菌属的其他种），并且存在blaOXA-23基因（与碳青霉烯类耐药性有关）。该分离株属于序列类型（ST）944，该类型也已在俄罗斯、意大利和美国的分离株中描述。研究发现，院内爆发了耐粘菌素细菌，根据多位点序列分型，肺炎克雷伯菌的主要基因型为ST-258、ST11、ST273和ST15，铜绿假单胞菌为ISAba1，鲍曼不动杆菌为pmrA1和pmrB基因型ST94[4]。关于鲍曼不动杆菌对粘菌素耐药性的耐药机制的报道很少，其中最重要的机制与脂多糖脂质A的生成减少有关。这种缺失与 pmrAB 和 lpxACD 操纵子、lpxK 的突变或 ISAba11 插入有关 [5,6]。对鲍曼不动杆菌分离株中这两个操纵子的测序发现，ATCC 19606 菌株的 lpxC 基因中存在两个非同义突变（H31P 和 I215M），ATCC 17978 菌株的 pmrC 基因中存在另一个非同义突变（A178G）[7,8,9]。此前尚未在粘菌素耐药菌株中报道过这些突变。尽管在鲍曼不动杆菌分离株中发现了这些突变，但它们与耐药性的可能关联仍需通过实验来证实。
讨论
鲍曼不动杆菌感染已成为全球公共卫生问题，因为可用的治疗选择越来越少。据报道，耐多药 (MDR) 鲍曼不动杆菌感染率高达 60%，死亡率为 7% [10,11]。造成这种耐药性的可能原因之一是滥用卡巴培南类抗生素，这些抗生素单独用于无合并症患者，导致耐药性增加 [12]。在鲍曼不动杆菌感染的特定情况下，治疗选择包括将卡巴培南类药物与替加环素、氨基糖苷类以及多粘菌素 B 和 E（粘菌素）联合使用 [13]。包括卡巴培南类在内的联合疗法旨在发挥卡巴培南类药物的“自杀作用”，尽管它已用于治疗肺炎克雷伯菌，但它也是治疗鲍曼不动杆菌的一种可能方法[14]。
关于多粘菌素B或粘菌素的使用，通常首选前者，因为其给药更简单、更有效，达到最佳血清浓度的时间更快，药代动力学变化较小，并且不需要针对肾衰竭进行调整。然而，对于我们的患者，首选使用粘菌素，因为需要覆盖肺部病灶并且有可能进行吸入给药[15,16,17]。此外，磷霉素是一种广谱抗生素，尤其用于联合治疗，因为它可以降低MDR菌株的MIC，而其单药治疗会诱导耐药性的产生[18]。目前，替加环素在MDR感染中的临床应用正在讨论中。一些荟萃分析表明，对于产碳青霉烯酶的MDR革兰氏阴性菌患者，应将其与其他类抗生素联合使用，作为首选治疗方法。与多粘菌素或卡巴培南类的协同作用不如与磷霉素或氨基糖苷类等其他抗生素的协同作用明显 [17]。我们患者的治疗方案中包含了利福平，因为这种抗生素虽然单独治疗有效，但与其他抗菌药物（尤其是粘菌素）具有良好的协同作用，可使细菌膜通透并提高治疗效果 [19]。虽然头孢地尔（一种头孢菌素）不是一类新抗生素，但它有一种新方法可以穿透革兰氏阴性细菌（包括 MDR 菌株）坚韧的外膜。附着在药物主分子上的是一种铁载体，铁载体是细菌分泌的一种化合物，用于寻找铁（细菌生存所需的铁），并将其转运到细胞膜上。一项 2 期临床试验的结果表明，一种针对 MDR 病原体引起的复杂性尿路感染患者的新疗法可能即将问世 [20]。
结论
由于这种抗生素的使用日益增多，临床环境中出现耐粘菌素的鲍曼不动杆菌菌株的情况虽然仍属偶

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