面部右侧非典型枪伤，子弹卡在颈动脉鞘内：病例报告
抽象的
AK-47 步枪（一种常见的突击步枪，冲锋枪类型）造成的头部和颈部枪伤是撒哈拉以南非洲平民发病率和死亡率的重要因素。它们可能对该地区紧密排列的结构造成严重破坏，而且子弹的轨迹可能很难确定。我们介绍了一个不寻常的枪伤案例，子弹进入伤口不典型，面部受伤严重，卡在右颈动脉鞘内，并有“游走”现象；这是东非首例此类病例。
一名 27 岁的非洲裔乌干达尼罗河族女性被转诊至乌干达一家三级医院的急诊科，因意外被 AK-47 步枪击中而受伤严重。枪伤位于她脸部右侧，有一个大而粗糙的入口伤口，没有出口伤口。之前的基本伤口护理和放射学影像显示，她的下颌骨粉碎性骨折，子弹卡在颈部，位于第六和第七颈椎前方。对她的伤口进行了标准清创。计算机断层扫描显示子弹明显向头侧移位（“游走”），使其部分位于第五颈椎前方以及颈动脉鞘内。她的面部和三叉神经以及中耳也受到了其他伤害。“游走”的子弹通过手术成功取出。它没有对她的颈部结构造成任何损伤。
AK-47 步枪子弹伤可能造成异常大的入口伤口，并在撞击区域造成复杂的结构性损伤。因此，子弹的轨迹很难预测，因此局部检查和放射学检查对于治疗至关重要。子弹可能会被保留下来，不会留下出口伤口。保护气道、控制出血和识别其他损伤是至关重要的第一步。本病例说明了所有这些干预措施以及从患者颈部取出被困子弹的重要决定，因为子弹已经开始“游走”，并且可能随着时间的推移造成严重伤害。颌面外科、整形外科、创伤外科、普通外科和军事外科、耳鼻喉科和急诊科医生可以从这一经验中受益，因为它需要多学科团队合作。
介绍
枪伤 (GSI) 会导致严重发病率和高死亡率 [1]。涉及头部和颈部的枪伤会非常严重，尤其是当它们影响重要器官时。它们可能导致立即死亡。面部 GSI 可以表现为不寻常且复杂的临床症状。军事和平民环境中都会发生类似的伤害。在非洲的一些地缘政治冲突地区，GSI 是第二大死亡原因 [2]。全球范围内 GSI 的发病率不断增加，尤其是涉及面部的 GSI [3]。损伤程度取决于许多因素，例如：传递能量的大小、导弹行进的距离、子弹类型以及在穿透之前和穿透时遇到的结构。一般来说，近距离发射的高能量传递枪击造成的伤害最大 [4]。造成这种伤害的经典武器是 AK-47 步枪（一种常见的突击步枪，冲锋枪类型）[5]。组织损伤的程度取决于：内部撕裂、组织压缩和沿射弹路径的暂时空化 [6]。撞击骨骼后，也可能造成二次损伤，撞击会使其他导弹（骨碎片）沿着自己的路径运动，造成与原发性损伤导弹无关的伤害 [7]。
面部和颈部区域在相对较小的空间内挤满了重要结构。即使是穿透性弹丸的最小动作也可能同时损伤主要静脉、动脉和主要神经干。颈部穿透性创伤的主要死亡原因是大血管损伤导致无法控制的出血 [8]。治疗具有挑战性，尤其是当子弹或弹片卡在重要结构附近时 [4]。大多数子弹或弹片污染严重，给外科医生带来治疗难题，尤其是在伴有组织损失的情况下。组织损伤既有直接损伤，也有固有动能转移到组织时耗散的能量造成的损伤。
射弹伤大致可分为穿透伤（25%）、穿刺伤（38%）和撕脱伤（37%）[4]。一些枪伤是贯穿伤，但许多患者在子弹进入时没有可见的出口伤口。在这种情况下，子弹的轨迹和最终目的地可能无法预测；骨损伤程度可能不确定，血肿或水肿可能会对患者的气道造成不可预见的后果。
理想的治疗时间和方法仍是一个争论不休的问题 [9,10]。一些外科医生认为，由于损伤机制，早期积极的一期重建可能并不理想。他们选择先进行保守治疗，然后分阶段进行二期重建，以获得令人满意的功能和美观效果 [9]。或者，其他人则主张早期治疗面部畸形 [10]。正是从这个角度来看，外科医生普遍就面部和颈部 GSI 的治疗达成了某种形式的共识。采取的步骤包括：保护气道；控制出血；识别其他损伤并防止进一步损伤；以及修复和/或重建创伤性面部畸形 [11]。
卡在颈部的子弹往往会从其初始位置移动并偏离。时间和路径差异很大。先前的研究表明，子弹会栓塞心脏的右心房和心室 [12]、肺动脉 [13]，并通过左头臂静脉栓塞到右心室 [14]。子弹最初撞击下颌骨后，还可能会吸入喉部 [15]。这些研究中的每一个都对子弹的轨迹和后遗症提供了独特的描述。在某些情况下，最初受伤几年后需要手术取出子弹 [16]。
基本评估包括对血管损伤的检查；这是最常见的生命威胁。人们对使用非侵入性成像技术的兴趣越来越大，经验也越来越多 [17]。造影剂增强螺旋计算机断层扫描 (CT) 血管造影越来越多地用于评估病情稳定且有血管损伤风险的创伤患者。它有助于详细描述颈部创伤性血管病变。这些病变可能包括：部分或完全闭塞、假性动脉瘤、内膜瓣、夹层和动静脉瘘。在同样的环境下，CT 血管造影可提供有关颈部软组织、气道、消化道、椎管和脊髓的宝贵附加信息。在穿透性 GSI 病例中，可以评估子弹的轨迹和碎片的位置。
病例介绍
一名 27 岁的非洲裔乌干达尼罗河族女性因面部 GSI 被送往一家三级医院的急诊科。她是从 300 公里外的一家地区医院转诊过来的。她受伤是因为一颗“流弹”造成的，这颗子弹是 AK-47 冲锋枪在 70 米外射出的。当时，她的脸部右侧感到剧烈疼痛，倒地昏迷了大约 20 分钟。失血量和类型（动脉或静脉）难以确定。旁观者采取了临时止血措施（用衣服包住头部），她被紧急送往当地地区医院。在没有扩大伤口的情况下进行了复苏和外科伤口清理。医生注射了必要的抗生素和疫苗，并对伤口进行了包扎（未缝合）。她的脸部右侧受伤，留下了一个很大的开放性伤口。
事件发生 10 天后，她被转诊至三级医院。她的主要症状是右下颌疼痛，张口咀嚼困难，右耳听不见。她意识清醒，血流动力学稳定，但面色苍白。上下颌区域有裂伤（长 6 厘米），有感染性肉芽组织特征（图 1）。她的颌面部右侧肿胀且疼痛。没有活动性出血、皮下气肿或呼吸困难和喘鸣。她张口能力非常有限，即使张口也有疼痛。她的颈部没有特别疼痛的部位。脑神经检查发现了值得注意的发现。她患有右侧面神经麻痹（下运动神经元），三叉神经的右上颌和下颌分支在上颌和下颌区域的分布完全失去皮肤感觉。她的三叉神经眼部完好。对她的听觉功能进行了评估。林纳测试显示她的右耳传导性耳聋；韦伯测试显示她的听觉神经完好。她的颈部感觉也完好。颞浅动脉搏动。
图 1
照片显示非典型子弹穿入伤口。受伤 10 天后的伤口外观。有化脓迹象和肉芽组织形成区域。
在她转诊前，她进行了头部和颈部的 X 光检查（图 2 和 3）和颈部超声扫描，结果显示她的颈部右侧有一颗子弹，位于第 6 和第 7 颈椎前方。虽然只是简单的检查，但这张 X 光检查可以识别出这一重要病症。它还显示她的下颌骨（下颌角和下颌升支）和上颌窦粉碎性骨折。
图 2
头部和颈部的前后位 X 光片。这张照片显示颈部右侧中弹。照片显示下颌骨（下颌角和下颌升支）和上颌窦的粉碎性骨折。
图 3
头部和颈部的侧位 X 光片。显示一颗子弹卡在颈部，位于第 6 和第 7 颈椎体的前方。
我们单位的后续治疗是对子弹进入伤口进行探查。确认她的右下颌升支和角度有粉碎性骨折。进行了清创并缝合了进入伤口。由于后勤障碍，未进行骨折固定。她接受了一疗程的肠外抗生素治疗：克林霉素，150 毫克，每天三次；头孢曲松，1 克，每天两次，持续 5 天。还使用了止痛药（肠外双氯芬酸，75 毫克，每天三次；吗啡，5 毫克，每天四次）。
随后，治疗计划的重点是全面确定子弹的轨迹，以便将其取出，因为考虑到颈部异物（导弹）的移位趋势以及随后的血管损伤，这在目前看来至关重要。进一步的评估包括在入院 1 周后对她的头部和颈部进行 CT 扫描。这证实了之前的放射学发现；子弹不仅卡在她颈部右侧，还卡在颈动脉鞘内（图 4）。然而，CT 扫描显示，子弹不再位于第 6 和第 7 颈椎前方，还位于第 5 颈椎前方；与之前的 X 光片显示的情况相比，子弹向头侧移动（“游走”或“移位”）。这可能是真正的移动，也可能是明显的移动，因为 CT 检查过程中颈椎有些屈曲。它位于她的气管外侧、颈总动脉的后外侧，并且位于她的颈内静脉后方且靠近颈动脉鞘内。
图 4
头部和颈部的计算机断层扫描。扫描结果显示子弹向头侧移位，部分位于第五颈椎前方。右下颌角和下颌升支也有粉碎性骨折。该切片通过正中矢状面。
考虑到“游走”的情况，医生决定手术取出子弹。右侧纵向颈部切口，位于胸锁乳突肌后方，与胸锁乳突肌平行，用于进入颈部后三角区。解剖深筋膜，打开颈动脉鞘。子弹被识别出来，被限制在碎片袋中（图 5）。没有化脓迹象，急性炎症已消退。碎片可能包括子弹轨迹中遇到的受损组织：腮腺组织、血液、神经和肌肉残留物。取出子弹，用生理盐水（50 毫升）彻底冲洗碎片，用 Vicryl 2-0 连续缝合线缝合鞘（图 6）。放置皮下缝合线（Vicryl 3/0，间断）。她的术后恢复顺利。
图 5
子弹取出照片。打开右颈动脉鞘，露出残留的子弹（蓝色箭头）。动脉钳夹住打开的颈动脉鞘（黄色箭头）。完整的颈动脉鞘覆盖着子弹尾端（绿色箭头）。
图 6
子弹取出后的照片。子弹卡在颈动脉鞘内，颈总动脉（黄色箭头）和颈内静脉均未受损。没有化脓。
下一步是：修复下颌骨折；探索神经修复和面部/咀嚼肌功能重建的可能性；并进行全面的听觉检查以评估损伤程度，以期恢复功能或康复。不幸的是，由于社会经济原因，她尚未完成这项工作，不得不出院，但以下损伤仍未治愈：听觉传导损伤；面部、下颌和上颌神经损伤；以及下颌和上颌窦骨折。
讨论
该病例向我们展示了 AK-47 GSI 造成的临床“综合征”。这种伤害的整个范围可能难以确定，取出颅颌面部的子弹以防止继发并发症并降低继发感染的可能性可能比取出身体其他部位的子弹更复杂 [5]。伤害
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