罗素毒蛇咬伤后双侧失明——一种罕见的临床表现：病例报告
抽象的
罗素蝰蛇（Daboia russelii）是斯里兰卡最常见的具有重要医学价值的蛇类之一。其中毒会导致大量死亡和发病，并伴有局部、血液学、神经学和肾脏并发症。我们在此报告一例患者，该患者因双侧后循环缺血性中风而出现双侧失明，而非罗素蝰蛇中毒的常见神经学表现。罗素蝰蛇咬伤后，没有报告皮质失明的病例。文献中仅发现少数报告罗素蝰蛇咬伤后缺血性中风的病例。
一名 54 岁的斯里兰卡妇女因被罗素蝰蛇咬伤后发生后循环梗塞而导致双侧失明。
被罗素蝰蛇咬伤后发生缺血性中风的情况非常罕见，临床表现中未报告出现皮质盲。此外，我们强调，对于被罗素蝰蛇咬伤后出现异常神经系统表现的患者，应考虑缺血性中风的可能性。
介绍
斯里兰卡常见罗素蝰蛇（Daboia russelii）中毒[1]，其特征包括凝血病（77%）、局部肿胀（92%）、肾脏受累（18%）和神经毒性（78%）[2]。斯里兰卡大多数（48%）神经毒性中毒的蛇咬伤病例的罪魁祸首都是罗素蝰蛇[3]。在神经系统表现中，眼睑下垂是最常见的表现，见于 85.7% 的患者，其次是眼肌麻痹（75%）、四肢无力（26.8%）、呼吸衰竭（17.9%）、腭肌无力（10.7%）、颈部肌肉无力（7.1%）和迟发性感觉神经病变（1.8%）[3]。非洲和印度曾报道过喷毒蛇将毒液喷入眼睛导致失明，以及罕见的血管性视网膜病变和视神经炎病例[4–6]。尚无罗素氏蝰蛇咬伤后出现皮质盲的病例报告。文献中仅发现斯里兰卡和世界各地的极少数罗素氏蝰蛇咬伤后出现缺血性中风的病例报告[7–9]（表 1）。
病例介绍
一名 54 岁的健康斯里兰卡妇女在被罗素蝰蛇咬伤 30 分钟后就诊。蛇被带入医院并被确认身份。她被送入我们机构时，20 分钟全血凝固试验 (20-WBCT) 延长，临床血尿，没有其他明显的出血表现。咬伤部位明显有局部中毒和水肿，但没有神经毒性特征。最初，给予 10 瓶抗蛇毒血清，血尿缓解。三到四个小时后，我们的患者抱怨视力模糊，随后双侧视力丧失。没有眼睑下垂或眼肌麻痹。眼底镜检查和裂隙灯检查她的视网膜完全正常，但她只能感知光线。没有其他神经系统表现。
脑部非造影 CT 显示双侧后循环梗死，无出血（图 1）。20-WBCT、凝血酶原时间、凝血酶时间和高岭土试验部分凝血活酶时间最初延长，但第二天恢复正常。D-二聚体水平略有升高。心电图、经胸超声心动图、血脂谱、空腹血糖和椎动脉双重扫描均正常。定期监测血清肌酐，始终保持正常。
图 1
脑部非造影计算机断层扫描显示双侧枕骨梗塞。
她最初接受了抗蛇毒血清和支持性治疗。由于这种情况下急性血栓溶解是禁忌的，因此枕部梗塞的治疗选择很少。她接受了常规的中风检查、教育、咨询和康复随访。在三个月的随访中，她的视力略有改善，并且能够在 1 米的距离数手指。
讨论
罗素蝰蛇咬伤是斯里兰卡常见的致病和死亡原因。神经毒性众所周知，但常见的神经系统表现是由于分泌性磷脂酶 A2 的神经肌肉传递受到短暂的突触前抑制，抗蛇毒血清可改善这种情况[10]。非洲和印度曾报道过因蝰蛇咬伤后出现血管性视网膜改变和视神经炎而导致失明的罕见病例[4-6]。我们的患者因双侧、多发性、大动脉区域缺血性梗塞而出现皮质性失明，但眼底镜检查结果正常。我们推测蛇毒的全身促凝作用导致多条大血管血栓形成是潜在病理生理学。她还有其他全身凝血病、促凝作用和纤维蛋白溶解的证据，例如凝血曲线延长和 D-二聚体水平升高。多发性梗塞更倾向于全身病理，而不是局部动脉粥样硬化血栓形成。排除了其他血栓栓塞源。由于我们的患者在被咬后数小时内就出现了中风，因此血管炎不属于这一情况。她在被咬后或抗毒治疗期间没有出现低血压，梗塞区域也不位于血管供应的分水岭区域。
罗素蝰蛇毒液中的碱性促凝金属蛋白酶（罗素蝰蛇碱性凝血金属蛋白酶）[11]、促凝因子 V 和 X、蛋白酶和磷脂酶 A2[12] 已被证实具有促凝作用。文献中已充分报道了罗素蝰蛇咬伤导致的心脏和四肢等多个器官血栓形成[13]。罗素蝰蛇毒液还被用于在动脉粥样硬化兔模型中引发动脉血栓形成，以研究动脉血栓形成的机制[14,15]。
结论
蛇咬伤后很少发生缺血性中风，尽管理论上有可能发生梗塞和出血。毒液剂量、不同部位的物种差异以及患者的合并症可能决定梗塞的发生。此外，无声的小梗塞可能在临床上被忽视。因此，我们强调，对于蛇咬伤后出现异常神经系统表现的患者，考虑缺血性中风的可能性非常重要。除了使用抗蛇毒血清和支持性护理进行急性治疗外，这些患者还需要长期随访和康复。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
作者信息
CJS (MBBS) 是医学注册医师。CS (MBBS, MD) 是医学高级注册医师。TK (MBBS, MD) 是医学高级注册医师。AK (MBBS, MD, FRCP) 是高级顾问医师。
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