射频消融治疗无效的良性甲状腺结节用激光消融治疗：一例病例报告
抽象的
射频消融和激光消融是减少甲状腺结节体积、颈部症状和美容问题的安全有效技术。治疗成功定义为术后 6 至 12 个月内结节减少 > 50%，但有一定比例的结节莫名其妙地对热消融没有反应。
我们描述了一名年轻白人女性的病例，她患有实性良性甲状腺结节，拒绝手术，并于 2013 年接受了射频消融术。结节在体积缩小和颈部症状改善方面均无反应。两年后，鉴于患者仍然拒绝甲状腺切除术，我们建议进行激光消融术。结节体积明显缩小（比射频消融基线体积缩小 -50%，比激光消融基线缩小 -57%），患者报告颈部症状明显改善（在视觉模拟量表上从 6/10 降至 1/10）。
我们推测，一些良性甲状腺结节在使用一种特定的消融技术时可能本质上对坏死有抵抗力，但对另一种技术可能有反应。据我们所知，这是首次描述对射频消融无反应的结节实施不同的经皮消融技术的效果。
背景
自 2010 年以来，实用指南已批准射频消融 (RFA) 和激光消融 (LA) 作为治疗拒绝甲状腺切除术或患有禁忌手术合并症的患者良性有症状甲状腺结节的可能治疗选择 [1,2]。RFA 和 LA 是减少结节体积、颈部症状和美容问题的安全有效技术 [3,4]。
治疗成功定义为术后 6-12 个月结节体积较基线减少 50% 以上，据报道，在 6-12 个月的随访中，LA 和 RFA 治疗成功率分别为 67% 和 81% [3,4]。然而，由于未知原因，部分结节对热消融无反应。
据我们所知，本报告描述了文献中第一例良性甲状腺结节经 RFA 治疗失败后，随后接受 LA 治疗后体积和颈部症状显著减少的病例。本报告建议微创热消融的从业者可以对 RFA 无效的甲状腺结节尝试不同的消融技术。
病例介绍
一名 41 岁的白人女性在颈部触诊时发现有肿块。她的家族史中没有甲状腺疾病，她声称自己没有既往病史。这名女性是一名办公室职员，并不在碘缺乏地区生活或工作，并报告其饮食中碘摄入量充足。她既不吸烟也不喝酒，也没有服用任何药物。她很瘦（体质指数 17 千克/米2），血压、心率和体温正常（分别为 100/65 毫米汞柱、76 次/分钟和 36.2 摄氏度）。体格检查证实她的颈部右侧有一个柔软的肿块，吞咽时肿块可移动。她的心脏、肺部、腹部和神经系统检查结果无异常。
患者接受超声 (US) 扫描，结果显示甲状腺右叶有一个 12 ml 的实性等回声结节（前后×侧外×头尾直径分别为 20×30×40 mm）（图 1a）。患者出现颈部不适症状，视觉模拟量表评分为 6/10。甲状腺功能正常（促甲状腺激素浓度 1.81 mIU/L、游离 T3 5.0 pmol/L、游离甲状腺素 14.12 pmol/L）；降钙素水平正常（< 1 ng/L）；甲状腺自身免疫为阴性（甲状腺过氧化物酶抗体 18 U/ml）。
图 1
超声图像显示甲状腺结节（a）基线时、（b）射频消融后 24 个月时和（c）激光消融后 12 个月时
患者接受了细针穿刺活检 (FNAB)，结果显示胶状结节增生，伴有增生性甲状腺细胞和液体胶体（英国甲状腺协会分类为 Thy2）。由于患者因害怕手术而拒绝肺叶切除术，我们建议对结节进行 RFA。在第二次 FNAB（英国甲状腺协会分类为 Thy2）、语音评估（排除声带运动异常）和心电图（排除韩国共识声明 [5] 建议的心律失常）后，通过经峡部入路和移动发射技术 [5] 进行了一次 RFA，在日间住院方案中，输送能量为 41,868 J（3489 J/ml）。 RFA 是通过 7 cm、18 号电极和 1 cm 有源尖端进行的，使用 MyLabFive US 系统（Esaote，意大利热那亚）和 7.5 MHz 线性探头（LA523）。所用的射频发生器是 Viva VRS01 RF 系统（STARmed，韩国首尔），所用的蠕动泵是 R4S100（STARmed，韩国首尔）。
RFA 前，患者接受 30 分钟的酮咯酸 (20 mg) 和雷尼替丁 (50 mg) 静脉输注，这些药物稀释在 100 ml 的 0.9% 生理盐水中。随后，将酮咯酸 (40 mg) 和雷尼替丁 (50 mg) 静脉注射到 500 ml 的 0.9% 盐水中，持续约 5 小时（甲状腺 RFA 期间和之后）。术前在穿刺部位使用 2% 利多卡因进行局部麻醉。患者对手术的耐受性良好，未发生不良事件。甲状腺 RFA 后，患者颈部使用绷带和冰敷，并接受家庭处方，以进行类固醇给药（泼尼松 25 mg，3 天，12.5 mg，3 天，6.25 mg，3 天）和胃保护。在进行 RFA 时，我们的操作员已经拥有使用该技术 1 年的经验。
在 6 个月和 12 个月的随访检查中，患者颈部不适感持续存在（图 2a）。体格检查证实，颈部右侧的软肿块没有变化，吞咽时可移动。在超声扫描中，结节在 6 个月内仅出现轻微且短暂的体积减小，随后重新生长（图 1b 和 2a）。
图 2
结节体积和颈部症状的变化。（a）从基线到射频消融后 24 个月，体积和颈部症状的变化（视觉模拟量表显示）。（b）从激光消融基线（射频消融后 24 个月）到激光消融后 12 个月，体积和颈部症状的变化（视觉模拟量表显示）。RFA 射频消融，VAS 视觉模拟量表
RFA 后 24 个月，由于患者再次拒绝接受肺叶切除术，我们建议进行一次 LA 治疗。该治疗由同一名拥有 1 年该技术经验的操作员进行，使用两根直径为 300 μm 的光纤通过 21 号 Chiba 针（Elesta，意大利卡伦扎诺）插入，一次拉回 1 cm，输出能量为 5489 J（457 J/ml）。LA 治疗使用市售超声扫描仪（EchoLaser X4®；Esaote，意大利热那亚），该扫描仪配备 7.5 MHz 线性换能器（LA 332；Esaote，意大利热那亚），配有 1064 μm 二极管激光装置，具有单独的能量发射设置和独立激活。术前方式与 RFA 相同。
患者对手术的耐受性良好，未发生任何不良事件。在进行 LA 时，我们的手术医生已有 1 年使用该技术的经验。患者报告颈部症状和美容问题逐渐改善，随访检查显示结节体积明显减少（图 1c 和 2b）。患者的甲状腺功能和甲状腺自身免疫在 RFA 和 LA 后保持不变（表 1）。
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