库欣综合征表现之一的股骨缺血性坏死：病例报告
抽象的
库欣综合征 (CS) 的临床特征和并发症众所周知，文献中也有描述。然而，罕见的非典型表现可能会被忽视。骨坏死是糖皮质激素治疗的一种有据可查的并发症。然而，内源性皮质醇增多症是一种罕见但相关的骨缺血性坏死病因。我们描述了一名患有 CS 的女性病例，她在出现股骨缺血性坏死后 2 年内未被诊断出来。
一名 38 岁的白人女性被转诊接受继发性闭经评估，该病与深静脉血栓形成 (DVT) 背景下口服避孕药停药有关。她曾接受过右髋关节置换术，以治疗股骨头缺血性坏死，在右髋关节疼痛进行性加重且活动受限 3 年后确诊。她还患有高血压 (HBP) 5 年，并报告体重增加（2 年内增加 4 公斤）。没有不孕史（孕 2 次，产 2 次）。体格检查发现水牛背、躯干肥胖、面部多血症、肌肉萎缩和近端肌病，以及容易瘀伤（正在接受 DVT 抗凝治疗）。检查显示隔夜地塞米松抑制试验 (DST) 异常（血清皮质醇 21.5 µg/dL；正常值 < 1.8 µg/dL），24 小时尿游离皮质醇 (UFC) 升高（728.9 µg/天；参考范围 36.0–137.0 µg/天），血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 受抑制 (< 1.0 pg/mL)，结果符合 ACTH 独立的 CS。尿液中甲氧基肾上腺素和儿茶酚胺正常，其余分析研究未显示重大变化，除了糖化血红蛋白 (HbA1c) 为 6.8%。肾上腺计算机断层扫描 (CT) 扫描显示左肾上腺有一个 25 毫米的病变，其密度不提示腺瘤。患者接受了单侧肾上腺切除术并开始类固醇替代治疗。组织学检查显示为肾上腺皮质腺瘤。手术三个月后，患者高血压和皮质醇增多症缓解（UFC 37.4 µg/天；参考范围 36.0–137.0 µg/天）。
在某些情况下，CS 症状可能被忽视，诊断被推迟。缺血性坏死是内源性皮质醇增多症的一种罕见表现，如果不及时治疗，股骨头可能会完全塌陷，导致多达 70% 的患者需要进行髋关节置换术。因此，怀疑和识别非典型特征对于避免并发症和延误 CS 治疗非常重要。
背景
骨坏死是一种病理过程，其特征是因血液供应中断而导致骨骼和关节成分细胞死亡，从而导致结构塌陷和疼痛性关节功能丧失，与许多疾病和治疗干预有关 [1]。据报道，在所有股骨头缺血性坏死病例中，有 10-30% 是由使用糖皮质激素引起的；然而，只有少数病例被描述为内源性皮质醇增多症的表现，主要是在库欣综合征 (CS) 的背景下 [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。
我们描述了一名患有促肾上腺皮质激素 (ACTH) 独立的 CS 的年轻女性的病例，该女性在出现右髋关节缺血性坏死且无任何明显原因后 2 年内未得到诊断，最终通过髋关节置换术治疗。
病例介绍
一名 38 岁的白人女性于 2017 年 11 月被转诊至我们科室，以评估继发性闭经。2015 年，患者因自发性深静脉血栓形成 (DVT) 停用口服避孕药后，月经周期停止。患者 13 岁初潮，在开始服用口服避孕药之前月经周期规律。患者既往无不孕史（两次怀孕和两次分娩），报告称过去 2 年体重增加约 4 公斤。患者否认有任何雄激素过多症或男性化症状，如痤疮、多毛或声音低沉。过去 5 年，患者也有高血压 (HBP) 病史，但没有糖尿病病史。初次评估时，她接受的药物包括奈必洛尔/氢氯噻嗪 5/25 mg 每天一次、利伐沙班 20 mg 每天一次和醋氯芬酸 100 mg 每天两次。患者主诉进行性持续性右髋疼痛，始于第二次怀孕后约 4 个月，持续 3 年，且活动受限。髋关节磁共振成像 (MRI) 研究显示右股骨头缺血性坏死（图 1），并于内分泌学评估前 1 年实施右髋关节置换术。虽然术后活动能力恢复，但患者继续主诉近端肌肉无力。她否认相关家族病史。体格检查显示体质指数 (BMI) 为 25.96 kg/m2，面部多脂，躯干肥胖，锁骨上脂肪垫。肌肉萎缩和易瘀伤明显。未见皮肤条纹、多毛症或痤疮。
图 1
髋关节磁共振成像 (MRI)。右髋关节有少量至中度关节积液，伴有滑膜炎和股骨头明显畸形，股骨头上斜面变平（细红箭头），股骨头周围皮质下水肿，几乎覆盖整个关节面，以清晰的匍匐线为界（粗红箭头）。对于该患者，这些发现应代表股骨头缺血性坏死，可能是创伤后，处于 IV 期
我们的检查显示，隔夜地塞米松抑制试验 (DST) 后血清皮质醇为 21.5 µg/dL（正常值 < 1.8 µg/dL），24 小时尿游离皮质醇 (UFC) 升高（728.9 µg/天；正常值 36.0–137.0 µg/天），早晨血浆 ACTH 受到抑制（< 1.0 pg/mL；正常值 < 63.3 pg/mL），这些发现符合 ACTH 独立的 CS。她的肝肾功能测试血细胞计数正常，糖化血红蛋白 (HbA1c) 为 6.8%。电解质正常，但磷略有下降（2.3 mg/dL；参考范围 2.7–4.5 mg/dL）。其余激素研究显示轻微变化，与皮质醇过量导致的垂体功能抑制相符（表 1）。
患者接受了肾上腺计算机断层扫描 (CT) 扫描，结果显示左肾上腺有一个 25 毫米的病变，但密度不提示腺瘤（图 2）。她被立即安排进行单侧肾上腺切除术，并在术后开始接受类固醇替代疗法。
图 2
计算机断层扫描 (CT) 显示左肾上腺有一个 2.5 毫米的腺瘤（红色箭头）
手术三个月后，她的高血压得到缓解，月经周期恢复正常；甲状腺功能（促甲状腺激素 2.94 µUI/mL [参考范围 0.35–4.94 µUI/mL]、甲状腺素 0.75 ng/dL [参考范围 0.70–1.48 ng/dL]、三碘甲状腺原氨酸 3.31 pg/mL [1.71–3.71 pg/mL]）和 UFC（37.4 µg/天 [参考范围 36.0–137.0 µg/天]）正常。切除的肾上腺的组织学评估显示肾上腺皮质腺瘤。骨密度测定结果显示患者有腰椎骨质疏松症（Z 值 -2.2，T 值 -2.3）和股骨近端严重骨质减少症（Z 值 -2.4，T 值 -2.5）。患者开始服用阿仑膦酸钠 70 mg/天和胆钙化醇 600 IU/天，以降低骨折风险。
肾上腺切除术后 10 个月，她接受了 ACTH 刺激试验。血清皮质醇在基线时为 0.2 µg/dL，60 分钟后为 1.5 µg/dL，提示肾上腺功能不全，需要推迟停用氢化可的松（她目前接受氢化可的松治疗，早上 7.5 mg + 午餐 5 mg + 下午 4 点 2.5 mg）。在此期间，她减重 9 公斤，血压保持正常，空腹血糖水平 < 80 mg/dL，CS 缓解。图 3 提供了此病例报告的时间线。
图 3
病例报告组织时间表
讨论
成人和儿童的 CS 表现差异很大，取决于皮质醇血症的持续时间和严重程度。尽管如此，CS 的典型体征和症状通常很容易被识别 [13]。然而，极少数表现出不寻常特征的患者可能会被忽视，从而导致延误诊断和治疗，这可能会造成严重后果。少数患者描述了与 CS 相关的髋关节缺血性坏死 [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]，先前报告的病例总结在表 2 中。共报告了 14 例病例，79% 为女性（n=11），平均年龄为 38 ± 13.5 岁，57% 为垂体源性病例。该分布与一般的 CS 特征相同。
多种因素（包括创伤性和非创伤性因素）都会导致股骨头缺血性坏死，但使用外源性糖皮质激素和酗酒是最常见的非创伤性原因 [1,14]。内源性皮质醇增多症或外源性糖皮质激素过量导致股骨头缺血性坏死的致病机制尚不完全清楚，但有人提出，脂肪细胞肥大、脂肪栓塞和骨细胞凋亡导致股骨血液灌注受损，从而导致组织缺血性坏死 [14]。另一种假设是，糖皮质激素过量导致的高血压和动脉粥样硬化可能诱发胰岛素抵抗并导致股骨头缺血性坏死 [15]。妊娠相关因素可能会使易感患者易发生不良骨骼事件 [16]。体重过度增加（尤其是在妊娠晚期）以及分娩期间的机械应力或微创伤可能是导致本例患者股骨缺血性坏死的原因。文献中女性病例的高发病率（79%）似乎支持了这一观点，因此，更深入地探讨妊娠/分娩在股骨缺血性坏死发生中的作用将大有裨益。
早期诊断该病对于针对病因进行最佳治疗至关重要，因为该病的病程往往是渐进性的，如果不及时治疗，3 至 5 年内会导致关节破坏，高达 70% 的患者需要进行髋关节置换术 [14]。大多数因内源性皮质醇增多症导致缺血性骨坏死的患者都接受了手术治疗，包括髓芯减压、截骨术或全髋关节置换术，就像我们的患者一样。然而，原发性色素结节性肾上腺皮质疾病导致的 CS 患者接受双侧肾上腺切除术后股骨头缺血性坏死自发消退的报道 [10]，最近的文献支持对 1-4 期患者进行保守治疗，尽管 3 期和

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