抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的非典型表现：两例报告
抽象的
抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎是一种罕见的自身免疫性疾病，其特征是严重的神经和精神症状且诊断困难。
该疾病通常继发于肿瘤病变，很少在多年后才被诊断出来。精神症状在成人中很常见；神经症状在儿童中更为明显，儿童通常主要表现为神经症状。据我们所知，尚未描述与幼年特发性关节炎的关联。
我们报告了两名表现异常的白人女孩的病例。
第一位患者是一名 8 岁女孩，精神运动发育正常。在 4 个月内，她出现了行为问题、言语障碍和学习能力下降。在症状出现后的 8 个月内，舞蹈症运动逐渐出现。血液学、神经放射学和神经生理学检查均为阴性；然而，她的症状恶化，开始使用泼尼松治疗。虽然她的舞蹈症运动在 1 个月内有所改善，但她的神经心理和行为症状仍在继续。在脑脊液和血液中检测到抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体。进行了静脉注射免疫球蛋白治疗，但症状没有改善。经过 2 个月的类固醇治疗后，她突然开始发音，语言和行为逐渐改善。
第二名患者是一名患有典型抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的 14 岁女孩，通过静脉注射免疫球蛋白和甲基强的松龙，随后口服强的松龙成功治愈，但患上了慢性髋关节炎。该关节炎经磁共振成像证实，并与抗核抗原抗体阳性相关。
脑炎发作一年后，卵巢囊性肿块被确诊为畸胎瘤。手术切除肿块后，精神病谱系和关节炎得到缓解。
儿童抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎最初可表现为神经心理和行为症状。
在文献中，抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎与幼年特发性关节炎的关联尚未被描述：据我们所知，这是报告的第一例病例。与肿瘤病变的联系可以解释肿块切除术后脑炎和关节炎的良好发展过程。早期诊断和治疗可以改善患者的预后。
背景
抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体 (NMDAR) 脑炎是一种最近描述的疾病，其特征是五个发展阶段（前驱期、精神病期、无反应期、多动期和逐渐恢复期），成年患者主要表现为精神症状，儿科患者主要表现为神经系统症状。
表现为：行为改变、精神病、癫痫、口舌面部运动障碍、极度易怒和失眠。症状持续存在，病程通常在 4 至 8 周内呈进行性发展 [1,2,3]。
由于神经影像学和脑电图 (EEG) 不具特异性，因此诊断基于抗 NMDAR 抗体的检测。
儿童疾病表现不典型，可能导致诊断和适当治疗延迟。静脉注射甲基强的松龙和免疫球蛋白是一线治疗方法。有些儿童需要二线免疫疗法。文献报道利妥昔单抗有效，环磷酰胺冲击疗法的效果令人满意。虽然对皮质类固醇和/或免疫球蛋白的效果可能有很大差异，但早期诊断疾病对于改善患者的预后至关重要。所有儿童都必须进行肿瘤筛查，以发现通常与脑炎病因相关的肿瘤病变。卵巢畸胎瘤通常与此有关 [4]。结果取决于组织学类型、相关自身免疫性疾病的范围以及是否及时进行免疫疗法治疗。
病例介绍
第一位患者是一位健康的 8 岁白人女孩。父母离异，她与母亲同住，但每周都会见到父亲。7 岁时，她患上了膀胱炎和尿失禁。病情逐渐好转；然而，上学后她的行为发生了变化。她变得焦躁不安、过度活跃，经常心动过速。她会在半夜醒来，跳到床上。此外，她变得非常焦虑，对母亲依恋不已，她不断地问母亲是否爱她。此外，她白天经常无缘无故地大笑和哭泣。她说话“像个小女孩”（婴儿语），学习能力逐渐下降。一位儿科神经科医生诊断她患有焦虑症。清醒时的脑电图记录正常，而神经心理学测试显示执行功能存在缺陷。几个月后，她出现了构音障碍的症状，并在 2 个月后完全停止说话。随后，她出现了低烧和复杂的部分性癫痫。随后，她住院接受我们的观察，表现为不耐烦和过度活跃。她非常善于用非语言方式交流，而且非常友好，但同时也很焦虑。她不睡觉，但当她睡着时，她会经常醒来。虽然她不会说话，但交流意图很明确。她的手势很恰当，但她唯一的口头表达方式是以爆发的方式说“妈妈”和“不”。即使对于最复杂的要求，她的语言理解能力也得到了保留。她的面部肌肉和四肢存在舞蹈样运动障碍。
诊断测试包括脑部磁共振成像 (MRI) 和计算机断层扫描 (CT)、血液铜含量、咽拭子、血液和尿液氨基酸含量、心电图 (EKG)、超声心动图以及睡眠和清醒期间的重复脑电图均正常。抗链球菌溶血素 O 滴度、全血细胞计数、肝肾功能测试以及炎症和感染标志物均在正常范围内。
开始使用氟哌啶醇 (0.1 mg/kg) 进行对症治疗，她的神经系统症状迅速改善。2 天后，根据 Sydenham 舞蹈症评分量表 (USCRS)，她的舞蹈症运动减少，总分从 4 分降至 2 分。开始治疗后约 10 天，她的舞蹈症运动进一步减少。但语言仍然仅限于几个单词。即使她的多动和脱抑制减少，睡眠障碍仍然存在。开始使用每天 2 mg/kg 剂量的泼尼松治疗。她的舞蹈症运动完全消失，她的父母报告说她唱歌时能够说几句话。然后停止使用氟哌啶醇治疗，继续使用皮质类固醇治疗。在使用泼尼松治疗约一个月后，临床表现仍然以言语严重受损和行为症状持续存在为特征。
然后进行腰椎穿刺，因为我们怀疑是自身免疫性脑炎。脑脊液 (CSF) 检查显示具有 3 型模式的寡克隆带和抗 NMDAR 抗体的存在。CSF 葡萄糖和蛋白质水平在正常范围内：分别为 44 mg/dl（正常值 32 至 82 mg/dl）和 16.60 mg/dl（正常值 15 至 45 mg/dl）。未发现细胞。血液样本中也存在抗 NMDAR 抗体。超声排除了卵巢畸胎瘤的存在，胸部 X 光检查正常。以 1 g/kg 的剂量进行静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 治疗，并继续皮质类固醇治疗。在 IVIG 输注 2 个月后，她开始发音，几天内，语言能力就完全恢复。四周后，类固醇治疗减少到 12.5 mg/天；然而，她再次出现言语障碍，于是又恢复了治疗。神经系统问题最终消失。九个月后，类固醇治疗减少并最终停止。一年后，她恢复了言语能力，完全没有症状，也没有再复发。
一名 14 岁白人女孩因急性神经精神疾病来我院就诊，症状为严重激动状态、头痛、言语和吞咽困难、全身性癫痫发作，几天后发展为严重激动的紧张症状态，伴有肌张力反张、四肢强直、失眠和运动障碍。她还表现出左腿远端感觉丧失。
她还患上了左髋关节炎，伴有疼痛和关节活动功能障碍。MRI 证实了关节炎，显示关节积液和滑膜肥大。脑部 MRI 无异常；脑脊液白细胞、蛋白质和抗 NMDAR 抗体分析均在正常范围内；脑脊液聚合酶链反应 (PCR) 检测单纯疱疹病毒 1 型 (HSV-1) 的结果同样为阴性。脑电图显示前部中央区域有局灶性慢波。
血清抗核抗原抗体（ANA）阳性，滴度为1:160；血清抗NMDAR抗体也呈阳性，而抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物为阴性。人类白细胞抗原（HLA）-B27等位基因缺失。随访期间定期评估甲胎蛋白、β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、CA125和CA19.9，结果始终处于生理范围内。
腹部和盆腔扫描以及胸部、腹部和盆腔 CT 检查均用于评估是否存在隐匿性恶性肿瘤。然而，最初并未发现任何肿瘤病变。
她开始接受为期 3 天的高剂量静脉注射甲基强的松龙（每天 30 毫克/千克），随后口服强的松龙（每天 2 毫克/千克，3 个月内逐渐减少），并连续 5 天每天注射 400 毫克/千克的 IVIG。此外，她还接受了氟哌啶醇治疗运动障碍。她的精神和神经症状得到了缓解；然而，腿部感觉的丧失却持续了很长时间。
她接受了非甾体抗炎药治疗持续性关节炎，疼痛、功能限制和肿胀逐渐减轻。
此外，精神症状复发，出现激动紧张状态和运动障碍。
她接受了第二疗程的类固醇治疗（口服泼尼松 2 mg/kg/天）和 IVIG（400 mg/kg/天，共 5 天）。再次进行超声、CT 和 MRI 筛查以检查隐匿性恶性肿瘤，结果发现卵巢畸胎瘤。通过手术切除畸胎瘤，她的精神和神经症状得到缓解。
关节炎再次发作，经非甾体抗炎药治疗一个月后痊愈。
讨论
抗 NMDAR 脑炎是一种由 NMDAR NR1 亚基抗体引起的疾病，被认为是继急性脱髓鞘性脑脊髓炎之后最常见的儿童自身免疫性脑炎 [5]。这种脑炎与针对 NMDAR 的自身抗体的产生有关，NMDAR 是一种参与记忆功能和突触可塑性的蛋白质。患者的抗体实际上对 NMDAR 有致病作用。
抗 NMDAR 脑炎的特征是存在神经和精神症状。儿童发病时单独的精神症状很少见。这些症状在成人中更常见，在复发时更典型 [1]。患者在

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