距骨缺血性坏死导致踝关节半月板样病变：病例报告
抽象的
有报道称，踝关节慢性损伤患者，尤其是足球运动员，会出现半月板样病变，这种病变会导致软组织压迫和疼痛。据我们所知，我们是 首次报道踝关节半月板样病变，其表现为儿童期距骨缺血性坏死的长期后遗症。
在本文中，我们描述了一名 55 岁的白人男性患者，该患者有 1 年的间歇性锁定、“让步”、负重疼痛和踝关节前部肿胀病史。影像学检查显示罕见的距骨缺血性坏死，伴有不稳定的皱襞状病变，在保守治疗失败后通过关节镜切除。
我们证明踝关节不稳定半月板病变可通过关节镜清创术成功治疗。尽管存在晚期骨关节炎，我们在 2 年随访中获得了令人满意的短期临床结果。
背景
距骨缺血性坏死 (AVN) 是一种难以治疗的疾病，通常会导致患者严重残疾。距骨骨折是 AVN 最常见的原因，占病例的 75% [1]。从解剖学上讲，距骨因其特殊的血液供应而易发生缺血 [2]。AVN 并发症可导致严重残疾，尤其是当与距骨穹窿塌陷、踝关节退行性变、关节炎、不稳定和疼痛相关时 [3]。据报道，慢性踝关节损伤（尤其是足球运动员）会出现半月板样病变，导致软组织压迫和疼痛 [4]。在本病例报告中，我们介绍了一例罕见的踝关节半月板样病变病例，该病变表现为距骨创伤性 AVN 的长期后遗症，患者在关节镜治疗后恢复良好。
病例介绍
一名 55 岁的白人男性前来就诊，他有 1 年的间歇性锁定、“松动”、负重疼痛和右踝前部肿胀病史，最近病情加重。患者是一名久坐的工人，不是运动员。他声称自己在 8 岁时右踝关节受伤，当时他从高处意外坠落，但从未进行过检查或治疗。几个月后，他的疼痛和肿胀消失了，直到最近患者才出现任何其他症状。
体格检查发现踝关节前部疼痛。听不到弹响声，也没有表现出侧向不稳定。拇长屈肌激发试验无痛，背屈略有限制且疼痛，强迫跖屈充分且无痛。此外，我们注意到单腿下蹲时疼痛。没有本体感觉障碍、姿势控制困难或力量不足。右下肢缩短约 1 厘米。
X 线平片（图 1a 和 b）显示距骨后部明显扁平，伴有胫距关节骨关节炎、骨赘和软骨下硬化。更重要的是，我们看到一个明显的 1.5 cm 关节内听小骨。跟骨后结节明显，但患者没有相关临床症状。踝关节 CT 关节造影（图 2a-c）显示距骨穹窿塌陷，表面不规则，以及与软骨下囊肿相关的晚期骨关节炎。图像还显示前踝撞击、许多后部副听小骨以及胫腓前韧带、距腓前韧带和跟腓韧带损伤。此外，它们还显示舟骨轻度发育不良和弥漫性关节内纤维化。
图 1
A踝关节的简单 AP 视图。B踝关节的简单侧视图。D右侧（法语：Droit）
图 2
A 踝关节的计算机断层扫描关节造影术（矢状图）显示距骨穹窿塌陷、软骨下囊肿、前部纤维状组织和大量后部副听小骨。B 踝关节的计算机断层扫描关节造影术（正面图）显示软骨下距骨囊肿、半月板样病变和弥漫性关节内纤维化。C 踝关节的计算机断层扫描关节造影术（正面图）显示前部关节内听小骨。
经过 6 个月的保守治疗，包括康复、止痛药物和关节内注射皮质类固醇，患者仍然有同样的不适。选择手术关节镜进行清创。在全身麻醉下进行门诊关节镜干预。使用止血带止血。使用两个入口：前外侧和前内侧。手术时，麻醉期间没有看到不稳定的情况。通过前内侧入口进行关节镜检查时，在腓骨和距骨之间发现一条不稳定的白色半月板状组织带，伴有一条不稳定的 1.5 厘米听小骨（图 3a-d），通过关节镜经前外侧入口将其切除。在这种情况下，踝关节解剖结构异常，很难区分软骨和纤维组织。患者出现滑膜炎，我们注意到整个踝关节出现 II-III 期软骨软化症。患者当天出院，使用止痛药并完全负重。术后立即进行康复治疗。
图 3
A 清创术前关节镜检查中的踝关节视图。ML 表示半月板样病变。B 清创术前关节镜检查中的踝关节视图。ML 半月板样病变，小骨。C 清创术后关节镜检查中的踝关节视图。D 从踝关节切除的半月板样组织
随访 X 光片（图 4a）和 1 年和 2 年的临床随访结果令人满意。患者没有踝关节不稳定的症状，并且仅在极少数情况下报告出现疼痛和肿胀。
图 4
A清创后踝关节的 AP 视图。D右侧（法语：Droit）
讨论和结论
1950 年，Wolin 等人首次在文献中报道了踝部半月板样病变 [5]。此后，大多数报告的病例都发生在职业足球运动员身上，原因是踝关节反复过度背屈 [4]。其他被报道的运动项目包括舞蹈和体操，这些运动的运动员不穿鞋 [6]。急性损伤会导致踝关节残留无力和不稳定，并且复发风险更高，从而使急性损伤变成更慢性的损伤。前踝形成的半月板样病变可能会导致软组织撞击综合征。这是由于软组织肥大和组织继发性纤维化引起的，然后被困在距骨和踝骨之间 [7]。我们还没有在文献中发现任何关于踝关节半月板样病变作为距骨缺血性坏死的长期后遗症的报道。 1991 年，Gächter 和 Gerber [8] 发现了一种他们称之为皱襞综合征的疾病，这是一种在创伤后发生的半月板样病变。在大多数情况下，保守治疗无法解决伴随的慢性滑膜炎 [7]。McCarrolet 等人 [4] 提倡采用关节镜检查切除踝关节中的半月板样组织，然后进行短期康复计划。研究表明，经过 2 年的随访，效果良好。在我们的病例中，我们遵循了类似的方案，尽管我们的患者出现了伴

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