结肠腺癌的非典型表现：一例病例报告
抽象的
结肠腺癌是结直肠癌中最常见的组织病理类型。在西欧和美国，它是第三大常见类型，占大肠癌的 98%。在乌干达和非洲其他地区，大多数患者都是老年人（至少 60 岁）。然而，最近发现，年轻患者（不到 40 岁）也患有这种疾病。其发病率也有所增加，而且大多数患者就诊较晚，这可能是因为缺乏全面的国家筛查和预防保健计划。我们描述了乌干达坎帕拉一名年轻男性结直肠癌的临床病理特征。
一名来自乌干达坎帕拉的 27 岁男子出现严重腹胀、体重逐渐下降和发烧症状。他最初被筛查出患有结核病、肝炎和淋巴瘤以及人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征感染。经过一系列检查，最终确诊为结直肠癌，对一升细胞离心腹水沉淀物制成的细胞块进行苏木精和伊红染色，结果显示异常腺体漂浮在丰富的细胞外粘蛋白中，提示为腺癌。辅助检查包括阿新蓝/过碘酸希夫染色和粘胭脂红染色，结果显示这是一种粘液腺癌。免疫组织化学显示 CDX2 呈强阳性，证实肿瘤起源于结肠。
非洲年轻人中结直肠癌的发病率正在不断上升。大多数患者患有粘液腺癌，发病较晚，病情进展迅速，预后较差。因此，结直肠恶性肿瘤不应再仅根据患者的年龄而排除。在诊断非洲年轻患者结直肠恶性肿瘤时，高度怀疑非常重要。
介绍
结肠腺癌是结直肠癌中最常见的组织病理类型。在西欧和美国，结肠腺癌在男性中排名第四，在女性中排名第三，占大肠癌的 98% [1]。这种肿瘤与“西方”生活方式（肥胖、缺乏体育锻炼、饮食中水果和蔬菜含量低、红肉摄入过多）有很大关系，因此在富裕社会中更为常见。除了生活方式之外，家族性腺瘤性结肠息肉综合征和炎症性肠病等癌前病变也是重要的相关因素 [2]。
在撒哈拉以南非洲，有证据表明结肠腺癌的发病率正在上升，这归因于全球化导致的生活方式的改变 [1,3]。在乌干达，坎帕拉癌症登记处位于病理学系、生物医学科学学院、卫生科学学院、马凯雷雷大学，该校覆盖了凯东多县 200 万人口，该登记处显示过去 30 年来发病率呈上升趋势。在 1960 年至 1997 年期间，女性发病率从每 100,000 人 3 人增加到每 100,000 人 6.8 人，男性发病率从每 100,000 人 2.7 人增加到每 100,000 人 6.6 人 [3]。在其他发病率曾经较低的低收入国家也观察到了这种趋势 [4]。
与白种人相比，非洲人发病率较低，这是因为非洲人普遍食用富含纤维的饮食，而且癌前家族性息肉综合征和炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）很少见 [2]。然而，城市化和文明化导致了饮食习惯的改变和运动量的减少。这可能是这种上升趋势的原因。
诊断检查与患者的表现特征基本一致，诊断通常基于结肠镜检查和活检。然而，当表现异常时（如我们的患者），诊断就很困难。我们描述了一名年轻男性结肠腺癌的非典型表现，并讨论了在资源有限的环境中诊断的挑战。
病例介绍
一名来自乌干达坎帕拉的 27 岁男子三年前因腹胀和不适而入院，持续三个月。入院前三个月，他一直身体健康；他出现发烧、不适和夜间盗汗，体重逐渐下降。他没有呕吐、腹泻或眼黄。对他的其他系统进行检查未发现其他相关发现。他的医疗和手术史无可挑剔。他是一名学生，不喝酒也不抽烟。
检查时，他看起来病恹恹的，身体虚弱，体重指数为 20。他没有淋巴结肿大或肝病症状、人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征 (HIV/AIDS)、淋巴瘤或任何粘膜皮肤异常。腹部检查结果显示有腹水，以移动性浊音为特征。直肠检查结果显示正常。其余体格检查结果也正常。他因腹水和消瘦而接受检查。
在我们的患者等待超声检查时，进行了常规诊断性腹水穿刺和腹水评估。一种稻草色、略带血色的液体显示总蛋白为 4.2 g/dL，葡萄糖为 80 mg/dL，总白细胞计数为 30,000 个细胞/mm3，白细胞分类计数如下：中性粒细胞 24% 和淋巴细胞 76%。革兰氏染色和 Ziehl-Neelsen 染色呈阴性，血清-腹水-白蛋白梯度小于 1.1，腹水蛋白超过 2.5 g/dL。这些发现表明存在腹膜病变，可能是腹膜恶性肿瘤。
腹部超声检查证实有大量腹水。腹膜明显增厚、结节、不规则，有囊性改变区域，并累及网膜。肝、脾、肾正常。无淋巴结肿大特征。
钡餐检查发现乙状结肠横行溃疡，结肠环增厚，后行下消化道柔性乙状结肠镜检查发现直肠前壁有外在肿块突出，直肠指检发现肿块形状不规则，乙状结肠内可见较大息肉，遂取活检组织送病理检查。
胸部X光检查正常。血液学检查除轻微血小板增多（55万/立方毫米）和红细胞沉降率（90毫米/小时）外均正常。血清生化检测结果正常。艾滋病毒和乙肝筛查结果为阴性。常规粪便检查结果也正常。
对腹水细胞离心沉淀物制成的细胞块和乙状结肠镜检查获得的乙状结肠息肉进行组织病理学分析，发现异常、恶性、深嗜碱性上皮腺体，提示为腺癌（图 1A）。阿新蓝/过碘酸希夫染色和粘液胭脂红染色显示中性粘蛋白呈阳性，中性粘蛋白呈洋红色，证实为粘液腺癌（图 2A、B）。
图 1
(A) 细胞块的苏木精和伊红染色显示胶体癌，其中恶性粘蛋白充满的上皮细胞自由漂浮在粘液池中。 (B) 使用 CDX2 的免疫组织化学染色在结直肠癌中呈强阳性。
图 2
(A) 粘蛋白胭脂红染色显示上皮条带漂浮在粘蛋白中，并染成红色。 (B) 阿尔新蓝/过碘酸希夫将中性粘蛋白染成洋红色。
为了进行分期，我们进行了腹部计算机断层扫描 (CT)。对比前和对比后腹部轴向 CT 扫描采用 7 毫米厚的切片进行。扫描结果显示腹腔内有大面积多房性低密度囊性区域，最大囊性区域尺寸为 152 × 123 × 263 毫米。肝脏肿大，但没有局灶性肿块。脾脏、肾脏和膀胱正常。部分肠管增厚。腹膜后区域看起来正常。有大面积多房性腹水和肝肿大的特征。未见其他腹部肿块。
腹部减瘤手术发现腹腔内有一个体积巨大、体积庞大的粘液性凝胶状肿瘤，难以进行详细检查和切除。因此，取样进行细胞病理学检查，结果证实了之前的粘液腺癌发现。免疫组织化学是在埃尔朗根大学菲尔特教学医院（德国）进行的。CDX2 染色呈强阳性，证实了我们对原发性结肠肿瘤的怀疑（图 1B）。
我们的患者最初接受了为期两周的结核病治疗，药物包括利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。在确诊为腺癌后，治疗停止。
肿瘤分期显示病情已进展，给予了姑息治疗，包括咨询、频繁腹腔穿刺和口服吗啡止痛。我们的患者死于该病。
尸检时，大体检查发现严重恶病质和明显腹胀。腹部正中切口后可见黏液性胶状出血性肿瘤包围所有腹部器官并侵入膈肌。仔细检查发现肿瘤源自乙状结肠并与其余结肠和腹部内脏紧密粘连（图3A）。进一步结肠解剖发现乙状结肠内有多发直径2 mm至3 mm的溃疡坏死息肉。对这些息肉的组织病理学检查显示具有明显细胞异形性和乳头状图案的假复层腺上皮（图3B）。
图 3
(A) 尸检显示粘液性胶状息肉样肿块源自乙状结肠并覆盖浆膜。(B) (A) 中的肿块经苏木精和伊红染色显示为侵袭性高分化腺癌。
讨论
在撒哈拉以南非洲，年轻人患结肠腺癌被认为是罕见的 [5]。然而，越来越多的报告显示，这种疾病很常见 [6]。Rubin 及其同事 [5] 报道了一系列来自东非的三名年轻人（两名来自肯尼亚，一名来自埃塞俄比亚）的病例，他们的特殊表现与我们的患者相似。这三人在患病前在美国居住了 6 至 18 年，与我们的患者一样，其中两人有结肠癌或炎症性肠病的家族史 [5]。然而，与我们的患者不同，她没有任何结肠癌的症状，其中一名患者表现为黑便，其他患者表现为明显的直肠出血、腹痛和恶心 [5]。
土耳其的一项研究发现，18 岁以下儿童中也有结直肠癌的发生。这些儿童均表现为晚期疾病（Dukes C 期和 D 期），且有腹膜受累，而主要

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