寰枢椎半脱位是青少年未分化脊柱关节炎的早期表现：病例报告和文献综述
抽象的
寰枢椎不稳定被描述为强直性脊柱炎（幼年和成年发病）、反应性关节炎、幼年特发性关节炎和类风湿性关节炎的一种表现；然而，很少有报道称它是这些疾病的早期表现。我们提出这个病例报告是为了提高人们对这种疾病的认识，希望尽早识别这种疾病可以防止进一步的严重伤害。
我们报告了一名 17 岁西班牙裔青少年女性的病例，她最初被诊断患有未分化脊柱关节炎，原因是外周关节炎、肌腱炎、人类白细胞抗原 B27 阳性结果以及持续两个月的炎症性脊柱疼痛。我们的患者在诊断三个月后出现持续且恶化的枕颈疼痛和脊髓病的迹象；因此，我们发现寰枢椎不稳定以及颈椎骨侵蚀和血管翳形成。她接受了 C1-2 后路器械融合术治疗，并在术后六周开始接受肿瘤坏死因子 α 阻断剂治疗。手术和开始免疫调节后，她的枕颈症状消退。
我们的报告旨在向儿童和成人全科医生、儿科医生、内科医生、家庭医生、儿童和成人风湿病学家和脊柱外科医生强调，寰枢椎半脱位可能是脊柱关节炎的早期表现，并且可以通过手术干预和免疫调节来治疗。
介绍
研究报告称，寰枢椎不稳定可能是青少年和成人强直性脊柱炎 (AS) [1–4] 反应性关节炎、青少年特发性关节炎 [5] 和类风湿性关节炎 [6] 的病程特征。事实上，在两个独立的队列中，7% 至 21% 的成人强直性脊柱炎患者在 AS 诊断后一年内就出现了半脱位的迹象。然而，之前很少有关于寰枢椎半脱位作为青少年未分化脊柱关节炎 (SpA) 早期表现的描述。
Ankylosing spondylitis (AS), a form of adult spondyloarthritis, is a chronic rheumatic disorder characterized primarily by inflammation of the axial spine and sacroiliac joints and bone ossification. However, many individuals who also have features of peripheral arthritis and enthesitis (inflammation at tendon insertion sites) may not meet criteria for AS if their symptoms do not include axial involvement and radiographic evidence of sacroiliitis [7]; these individuals (adults and children less than 17 years of age) are often diagnosed with undifferentiated spondyloarthritis [8]. Features of childhood spondyloarthritis differ from those of adult onset disease and are characterized by more prevalent signs of peripheral arthritis affecting large joints (especially in the lower limbs) and enthesitis [9]. Indeed, children less than 17 years of age with features of undifferentiated spondyloarthritis may be diagnosed with enthesitis-related arthritis (ERA) according to the revised International League of Associations for Rheumatology (ILAR) classification system [10]. Atlantoaxial instability has been reported as a first sign in two cases of patients with juvenile ankylosing spondylitis (a seven-year-old human leukocyte antigen (HLA)-B27-negative girl [1] and an 11-year-old HLA-B27-positive boy), and two cases of patients with the previously utilized diagnosed schema for seronegative enthesitis and arthritis syndrome (SEA). We report a case of atlantoaxial subluxation as an early clinical manifestation of an undifferentiated form spondyloarthritis in a 17-year-old, HLA-B27-positive, adolescent girl.
病例介绍
我们的住院风湿病科对一名 17 岁的西班牙裔女性进行了评估，该女性的颈部、下背部、双侧臀部和膝盖疼痛以及持续两个月的头痛和晨僵。在她患病两周后首次住院时，以及在风湿病科评估前六周，医院服务部门注意到她因疼痛导致颈部活动范围减少。颈椎普通 X 光片（图 1A）未显示异常，她出院时接受了萘普生疗程。非甾体抗炎药 (NSAID) 只能轻微缓解症状，这促使门诊骨科社区评估并诊断为“臀大肌劳损”和滑囊炎。她接受了丙氧芬/对乙酰氨基酚和环苯扎林治疗，但这些药物并没有改善她的症状。
图 1
A) 颈椎侧位X光片显示寰齿间隙（箭头）小于6毫米。B) 颈椎侧位X光片显示寰齿间隙（箭头）在三个月内逐渐增宽至10毫米以上。
由于本例患者在患病两个月后症状持续存在，儿科医生对其进行了实验室检查和骨扫描，结果显示右侧第七肋骨摄取异常（可能是由于先前骨折所致），左股骨远端和左胫骨前上棘摄取增加，多个胸椎关节面局部摄取。患者的红细胞沉降率 (ESR) 为 49 mm/小时，高敏 C 反应蛋白为 44.7 mg/L。由于担心感染或恶性肿瘤，本例患者的医生让她再次入院。患者当时或之前均无发热、淋巴结肿大、出血或易瘀伤、体重减轻、胃肠道症状、心脏杂音或皮疹病史。粪便愈创木脂检测结果为阴性，腹部超声检查未见异常。全血细胞计数除轻度正细胞性贫血外无血细胞减少。
风湿病学检查显示，该患者为一名肥胖（体质指数 (BMI) 42，大于 97%）青少年，双侧髌骨下部、骶骨下部和髋部前部有压痛点。患者活动范围减小，颈部肌肉痉挛，但没有银屑病病变或指甲凹陷。脊柱症状在早晨最严重，活动和使用 NSAID 后症状有所改善。其家族史显示，父亲患有特发性虹膜炎，姑母患有炎症性肠病和脊柱关节炎。类风湿因子无反应，未检测到抗核抗体。肌酸激酶和醛缩酶水平在正常范围内。患者体内存在 HLA-B27 标记。影像学检查结果与炎症过程一致：髋部超声检查显示双侧髋部积液，下肢 MRI 检查显示髌腱附着处和左髌腱下部前方皮下组织 T2 异常信号。在进行风湿病学评估之前，我们的患者接受了塞来昔布治疗（由她的家庭医生开具处方），该药物显著缓解了她的背部疼痛并减轻了晨僵。我们的儿科风湿病专家使用欧洲脊柱关节病研究组 (ESSG) 分类标准（炎症性脊柱疼痛、髋部滑膜炎、HLA-B27 相关疾病的阳性家族史以及肌腱病/肌腱炎）诊断我们的患者患有未分化脊柱关节炎。由于患者的肌肉骨骼疼痛减轻、炎症标志物改善，其家人和我们的儿科风湿病医生选择让患者继续服用塞来昔布，并进行密切的门诊随访。虽然患者的臀部、背部和膝盖疼痛有所改善，但在接受了三个月的 NSAID 治疗后，患者仍然持续出现颈部疼痛，并伴有枕神经痛的症状。新的颈椎普通 X 射线成像显示正常的脊柱前凸曲率逆转，C1 的齿状突和前弓之间的距离自之前的胶片拍摄以来显著增加了 10 毫米（图 1B）。颈椎计算机断层扫描 (CT) 扫描显示齿状突尖端有骨质侵蚀的证据，以及 C1 轻度向右旋转半脱位，C1 颈椎中度狭窄，脊髓轻度扁平（图 2）。 MRI 证实了这一点（图 3），MRI 还显示顶端韧带和横韧带周围有炎症，并且邻近有血管翳形成。脊髓本身没有信号异常。
图 2
颈椎冠状位计算机断层扫描显示齿状突尖端有骨质侵蚀的证据（箭头）。
图 3
颈椎矢状面 T2 加权 MRI 显示寰齿间隙增宽，颈管狭窄（无脊髓信号变化）以及血管翳形成（箭头）。
此时，医生担心我们的病人的关节不稳定，并将她转诊到神经外科。她近期没有旅行史，没有发烧、咽炎、斜肌或创伤史。全身检查结果显示我们的病人肥胖，但其他方面正常。她始终清醒而警觉，浑身有力。与右上肢相比，她的左上肢反射亢进，与左下肢相比，她的右下肢反射亢进。本体感觉完好。她的双侧脚趾均上移，但没有阵挛或霍夫曼征。她的步态稳健，在 Romberg 测试中没有摇摆。由于临床和放射学评估显示在未分化脊柱关节炎的情况下存在寰枢椎不稳定的证据，我们的神经外科医生建议我们的病人和她的家人进行 C1-2 融合。医生推测炎症介导的韧带松弛导致关节不稳定，但持续的感染不会导致颈椎疾病（格里塞尔综合征）。她在手术前一周左右停止服用抗炎药。
在我们的患者接受光纤插管和直线固定后，我们放置了针状电极，用于术中神经生理监测。然后，我们测量并记录了上肢和下肢的基线体感诱发电位、运动诱发电位和自由运行肌电图 (EMG) 读数。然后，使用 Mayfield 三点固定系统和 Jackson 桌将患者置于俯卧位；定位后，她的电生理监测没有变化。使用荧光透视检查，我们检查了颈椎的排列，发现寰齿间隙比术前研究的有所减小。然后，我们在棘突上做了中线切口，并以标准的骨膜下方式将棘旁肌从棘突和椎板中解剖出来。随后，我们分离并双侧分离 C2 神经根，并清楚地识别了双侧 C1 侧块、C2 椎弓根和 C1-2 小关节复合体。在荧光透视引导下，我们置入了 C1 侧块螺钉：右侧置入 4.0 × 34 mm 螺钉，左侧置入 4.0 × 32 mm 螺钉（Vertex；Medtronic Sofamor Danek，美国田纳西州孟菲斯）。然后，我们置入双侧交叉 3.5 × 24 mm 经椎板 C2 螺钉。我们进行了 C1 椎板切除术以确保颈髓充分减压；去皮质骨；并将 C1 椎板切除自体移植物放置在裸露的表面上，使用骨形态发生蛋白（Infuse；Medtronic Sofamor Danek，美国田纳西州孟菲斯）和骨基质（Mastergraft；Medtronic Sofamor Danek）补充移植物。然后，我们置入杆，进行最后的紧固，并分层关闭伤口。术中诱发电位显示整个病例过程中没有变化。没有自发肌电图活动。在全身麻醉苏醒后的术后立即性，我们的患者处于其基线检查水平。
手术后两周，我们的患者重新开始使用塞来昔布。伤口愈合不良和引流不良需要抗生素覆盖并延迟开始免疫调节。手术后四周，我们的患者接受了甲基强的松龙输注（1 克），并在手术后八周开始使用阿达木单抗（每隔一周皮下注射 40 毫克（医院处方表的实际文本））。她的颈部疼痛得到缓解，除了术前发现的脊髓病软征兆外，她的神经系统保持完好。没有证据表明 C1 和 C2 椎骨之间有异常运动，也没有证据表明动态颈椎 X 光片上有内固定失败（图 4）。在维持使用阿达木单抗期间，我们的患者间歇性抱怨因天气变化而加剧的髋部和膝盖疼痛。自从我们的患者开始使用阿达木单抗以来，炎症标志物一直保持在正常范围内（即使在轻微的临床发作期间）。她没有患上牛皮癣，并且在两年的随访期内的 MRI 扫描中也没有发现骶髂关节炎或肠易激疾病 (IBD) 的证据。
图 4
A) 手术后三个月颈椎侧位屈曲X光片显示C1与C2椎骨间无异常运动。 B) 手术后三个月颈椎侧位伸展X光片显示C1与C2椎骨间无异常运动。
讨论
儿童和青少年脊柱关节炎是指具有重叠临床特征的一类风湿性疾病，这些疾病可能在早期引起外周关节炎和肌腱炎，并可能持续到成年期 [8]。这些疾病包括未分化脊柱关节炎、幼年强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎和炎症性肠病关节炎。银屑病关节炎和肌腱炎相关关节炎（不包括幼年强直性脊柱炎）的估计发病率为每 100,000 名儿童 0.28-0.88 例 [11]。根据成人强直性脊柱炎患病率数据，另有 0.01% 至 0.09% 的儿童可能在儿童时期发病 [11,12]。脊柱关节炎与 HLA-B27 密切相关，HLA-B27 是一种 HLA I 类主要组织相容性复合体 (MHC) 基因，在成人 AS 中具有显著的遗传性 [8]。90% 的 AS 患者存在 HLA-B27，但健康对照者中只有 7% 至 8% 存在 HLA-B27（只有约 5% 的 HLA-B27 携带者会患上 AS）。
青少年强直性脊柱炎 (JAS) 在临床上与成人发病的疾病相似但不完全相同。青少年和青少年疾病表现出更高的脊柱外关节受累和肌腱炎发生率 [9]。JAS 的诊断仍然需要骶髂关节炎的放射学证据。在患有脊柱关节炎表现的儿童中，骶髂关节和脊柱的初始普通影像学表现通常正常或难以解释，并且这些表现大多不足以根据纽约标准被诊断为强直性脊柱炎。这些因素使得在大多数具有脊柱关节炎特征的儿童中难以明确诊断强直性脊柱炎。
儿童脊柱关节炎诊断方案强调肌腱炎在儿童疾病中的患病率较高（主要标准），而忽略了炎症性背痛的患病率较低（ESSG 和较新的中轴型脊柱关节炎分类方案中的主要标准）[13–15]。脊柱定位、肌腱病和下肢受累可将脊柱关节炎与其他形式的幼年特发性关节炎区分开来，但不包括肌腱炎相关关节炎 (ERA)。在此类病例中，例如我们的患者，在儿童和成人分类方案中，家族史、HLA-B27 检测结果阳性、外周关节

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