喉结核与鼻咽结核并发一例
抽象的
据我们所知，鼻咽和喉结核的关联在文献中从未被描述过。我们在此报告第一次观察结果。
我们报告了一名 38 岁阿拉伯男子的病例，他出现单独声音嘶哑。放射学和内窥镜检查显示他的鼻咽左侧壁和左声带增厚。病理学检查显示两个部位均有结核病。他接受了 6 个月的抗结核化疗，进展顺利，令人满意。
头颈部软组织肿块的鉴别诊断应考虑结核病，尤其是当影像学表现和临床表现不典型时。结核病的诊断主要依据组织病理学和/或细菌学检查。
介绍
结核病 (TB) 是由结核分枝杆菌引起的传染病。主要感染部位通常是肺部。然而，尤其是在发展中国家，头颈部感染病例明显增多 [1,2]。喉结核 (LTB) 在上个世纪曾与晚期肺部感染有关，现在正日益成为主要感染部位 [1]。鼻咽结核 (NPTB) 很少见，即使在流行地区也是如此 [3]。
头颈部结核病的临床、放射学和内镜特征缺乏特异性；它们经常与肿瘤病变混淆，甚至是偶然发现的[1]。阳性诊断基于病理学和/或细菌学。抗结核化疗是该病的主要治疗方法[1]。
据我们所知，NPTB 和 LTB 之间的关联从未在文献中描述过。我们在此报告第一次观察结果。
病例介绍
一名 38 岁的阿拉伯男子，重度吸烟者（20 年来每天 20 支烟，即 20 包年），从未从事木材或皮革行业，无糖尿病、过敏性鼻炎或免疫抑制病史，无家族或个人结核病史，仅出现一个月前出现的声音嘶哑，无呼吸困难或吞咽困难。他没有出现任何鼻部症状，例如阻塞或鼻出血。此外，他报告体重下降（未估计），没有发烧或盗汗。鼻纤维镜检查显示鼻咽后壁轻微增厚，呈腺样体外观，声门前连合出现芽生过程，左声带肉芽肿性增厚，活动性降低。他的鼻腔、口咽和喉咽完好无损。检查未发现淋巴结肿大。颈部和胸部计算机断层扫描显示他的鼻咽左侧壁出现增厚，左侧声带增厚（图1），双侧肺部出现纤维化和肺气肿大泡，可能与大量吸烟有关。
图 1
轴向计算机断层扫描部分显示左声带增厚。
他接受了喉镜检查；对其鼻咽后壁进行了三次活检、一次前联合活检和两次左声带活检。组织学检查显示声带和鼻咽标本有上皮样和巨细胞肉芽肿性病变，伴有干酪性坏死，但无任何恶性肿瘤征兆（图 2 和 3）。
图 2
喉粘膜的显微镜外观显示局部上皮样区域，其中有朗格汉斯巨细胞和点状坏死（箭头）。苏木精和伊红×250。
图 3
鼻咽粘膜显微照片显示上皮样细胞具有朗格汉斯巨细胞和中心干酪样坏死（箭头）。苏木精和伊红染色×250。
人类免疫缺陷病毒 (HIV) 血清学检查呈阴性。他的全血细胞计数正常。他接受了 6 个月的抗结核治疗 2RHZE/4RH，其中 R 为利福平 10mg/kg/天，H 为异烟肼 5mg/kg/天，Z 为吡嗪酰胺 30mg/kg/天，E 为乙胺丁醇 20mg/kg/天，进展顺利。
讨论
结核病在全球广泛传播，2011 年发病率为 870 万，死亡人数为 140 万。几乎所有器官都可能受到影响。由于抗结核治疗方案的出现，近几十年来该病的发病率显著下降。然而，我们注意到肺外结核病的复发，部分原因是 HIV 感染。结核病患者的 HIV 感染率约为 8.8%。高达 10% 的肺外结核病涉及头颈部 [4,5]，其中 95% 为颈部淋巴结炎。喉、咽、扁桃体、鼻腔、耳、鼻窦、乳突和唾液腺等其他部位也可能受到影响，但每个部位占所有结核病病例的不到 1% [6]。
目前，LTB 很少见，但在抗生素出现之前，它与 37% 的肺结核和高死亡率有关 [7,8]。在发病率方面，喉部是头颈部第二个受累部位 [6]，没有性别偏好。根据最近的系列研究，50% 的 LTB 与活动性肺部感染有关 [6]。NPTB 也很罕见，占上呼吸道受累的不到 1% [4]。感染可能是原发性或继发性肺结核或全身性结核 [2]。NPTB 在女性中似乎更常见，有两个发病高峰，分别是 15 至 30 岁之间和 50 至 60 岁之间 [3]。
当细菌暴露于呼吸道上皮时，会被肺泡巨噬细胞吞噬，但肺泡巨噬细胞无法消化细菌，导致细菌不受控制地繁殖，并通过直接感染/扩散以及血源性和淋巴扩散而引起疾病[8]。
喉部很少是原发部位，通常是通过气管支气管树咳出的痰液、来自其他部位的血源性播散或较少见的淋巴播散而感染 [7,9]。此外，喉部结核病传染性极强 [10]。在非典型结核病中，鼻咽顶部通常是杆菌的主要栖息地。其他壁次要受累 [2]。污染方式与喉部无异。然而，韦氏环丰富的淋巴网络解释了淋巴性鼻咽污染 [3,4]。
过去，由于 LTB 常与肺部疾病（发热、体重减轻、盗汗、疲劳和咯血）相关，因此临床表现并不具有特异性 [10]。目前，症状似乎更能提示喉部受累：声音嘶哑（80% 至 100%）、吞咽痛（50% 至 67%）、喘鸣和吞咽困难 [1,8]。在没有肺部感染的情况下，也可能出现咳嗽、呼吸困难和咯血 [7]。我们的患者表现为单纯的声音嘶哑。NPTB 最常见的表现形式是高位颈静脉淋巴结肿大（50% 至 90%），其次是鼻塞、打鼾、流鼻涕、浆液性中耳炎、听力丧失、耳鸣和耳痛 [5]。可能没有一般症状 [3]。也有报道称出现复视和睡眠呼吸暂停等非典型表现。由于症状不太明显，NPTB 常常被误诊 [4]。我们的患者没有主诉鼻部症状。
根据肉眼外观，LTB 可分为四类：肉芽肿性（如本病例）、息肉状、溃疡性和非特异性。病变可以是单发的，也可以是多发的。肉芽肿性病变在肺结核患者中更常见 [6]。非典型肺结核的内镜检查可呈现多种病变，从看似正常的粘膜到明显的肿块，或具有腺样体（如本病例）或肿胀外观的粘膜、溃疡、白斑区域和各种组合 [1,3–5]。
所有结核病患者都应排除艾滋病毒感染，特别是当结核病是肺外结核并且没有明显的免疫缺陷时[6]。
在 LTB 中，基于影像学表现描述的四种主要模式包括浅表溃疡性病变、炎症改变导致的非特异性黏膜增强、息肉样肿块和溃疡性/蕈状病变 [11]。在 NPTB 中，已描述了两种放射学模式：a) 息肉样肿块，和 b) 黏膜弥漫性增厚 [2,3,5,6]。鼻咽病变中存在坏死和条纹状图案，区域结构未受侵袭且中心坏死，并伴有颈部淋巴结肿大的特征性周边增强，这些都有助于诊断 [2]。
由于这些部位的杆菌浓度较低，因此很难进行分枝杆菌涂片和培养。组织病理学似乎更有助于早期诊断。任何占位性病变都必须进行活检。样本分析包括组织学和分枝杆菌培养。组织学显示肉芽肿伴有巨细胞，伴有或不伴有干酪性坏死。随后进行培养以确认诊断。也可以通过口腔样本的聚合酶链反应快速准确地进行诊断，灵敏度高（89% 至 100%）[3]。
TB 可能与头颈部的其他疾病（尤其是肿瘤）相似或共存；因此，必须进行组织

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