肺真菌病的阿育吠陀治疗：一种综合方法：病例报告
抽象的
肺真菌病是一种肺部真菌感染。常规治疗采用抗真菌治疗；然而，不完全反应和毒性是抗真菌治疗的主要挑战。在阿育吠陀中，肺真菌病的诊断和治疗基于呼吸系统疾病（称为 Shvaas Roga）的原理，并具有良好的疗效。
一名 60 岁以上的南印度男性患者因咳嗽、呼吸困难、脚部水肿、体重减轻、糖尿病未得到控制以及贫血等症状来到阿育吠陀和综合医学研究所就诊。经过胸部 X 光检查、高分辨率计算机断层扫描 (HRCT) 和支气管镜检查后，患者被诊断为肺毛霉菌病。患者接受了 3 个月的常规对抗疗法治疗，包括 3 周的标准抗真菌药物治疗。然而，由于症状未得到缓解且持续存在，患者寻求阿育吠陀治疗。该患者被诊断为 Shvaasa Roga，这是阿育吠陀医学中一种呼吸系统疾病，经过 6 周的治疗，在经过包括内科、panchakarma、必要的 poorvakarmas（如 abhyanga 和 swedhana）、饮食和生活方式建议、瑜伽和针灸在内的综合阿育吠陀管理方案后，感染得到了治愈。
患者采用综合疗法在 6 周内治愈了真菌性肺部感染。主要阿育吠陀疗法辅以饮食和生活方式的改变、瑜伽和针灸，帮助患者康复。迄今为止，患者已经活着并且没有疾病一年多了。
背景
肺真菌病是呼吸道真菌感染，常见于接受免疫抑制药物治疗的免疫功能低下个体，其感染原因包括有益菌群消耗、吸入真菌孢子或真菌感染从其他受感染器官传播 [1]。根据 2021 年的报告，肺真菌病是一种罕见的机会性真菌感染，死亡率高达 45% [2]。在印度，累计感染负担在 137,807 至 208,177 例之间，死亡率为每年 38.2%。糖尿病和免疫功能低下患者感染风险更高 [3]。两性霉素 B 仍然是治疗肺部真菌感染的首选药物 [4]。虽然出现了新的抗真菌药物选择，如棘白菌素类抗真菌药物、脂质类药物（如两性霉素 B），为治疗提供了更大的灵活性，但剂量不足和反应不完全往往会导致肾毒性等副作用。此外，对于发展中国家寻求治疗的患者来说，药物的可及性和高成本也是严峻的挑战 [5]。最近，在 COVID-19 患者中观察到继发性肺部真菌感染的发病率增加 [6]。由于对标准抗真菌疗法的反应不完全，确定和实施可行的长期综合治疗选择非常重要 [7,8,9,10]。
另外，根据阿育吠陀疾病分类 (ACD)，肺真菌病的诊断和治疗基于呼吸系统疾病的原理 (称为 Shvaasa Roga)。Shvaasa roga 的管理算法大体上包括恢复身体稳态的药物和实践 (使用 dosha 平息干预) 以及采用消除程序 (称为 shodhana) [11]。它还明确指示医生确保食物、药物和疗法具有改善消化和新陈代谢 (deepaniya) 的特性，并改善和恢复正常生理平衡 [12]。此外，外部疗法，如油按摩和热敷技术，以及恢复程序 (称为 rasayana) 也是阿育吠陀治疗的一部分。根据“所考虑的患者”的现存症状、疾病阶段、强度、主要 dosha (个人的表型特征)，适当采用、根据反应模式进行修改和量身定制这一原则。阿育吠陀疗法已有效治疗多种肺部感染，如肺结核、细支气管炎、间质性肺病、慢性阻塞性肺病 (COPD)、COVID-19 [13,14,15,16,17,18]。随着近期 COVID-19 感染后肺毛霉菌病的大规模爆发，一些已发表的研究阐述了使用阿育吠陀疗法治疗真菌病的原理 [19]。阿育吠陀疗法在一些病例中成功应用于 COVID-19 相关慢性病的治疗 [20,21,22]。
在本病例报告中，我们介绍了一例使用阿育吠陀结合瑜伽、针灸、饮食和生活方式改变治疗肺真菌病的病例。目前，随着 COVID-19 的爆发，肺部真菌感染率急剧上升。迫切需要有效的治疗，我们意识到整合医疗方法才是解决方案。本病例报告就是一个综合方法的例子，我们使用阿育吠陀作为主要治疗方法，同时结合饮食、瑜伽和针灸疗法来有效治疗肺真菌病。
病例介绍
该案例说明了阿育吠陀理论和实践有效治疗肺真菌病的潜力。
一名 60 多岁的南印度男性体质虚弱患者，不吸烟，因病容貌来到我们医疗中心的门诊部 (OPD)。观察发现患者有恶病质、呼吸困难、面色苍白、身体前倾、舌头发白、双脚肿胀、手掌和脚掌皮肤剥落并发黑，口腔发出令人难以忍受的恶臭。
在开始接受阿育吠陀治疗前三个月，患者被诊断出患有登革热，并在一家传统对抗疗法医院接受治疗。患者没有糖尿病病史，之前的检查也没有发现糖尿病。然而，在住院期间，患者被检测出患有不受控制的糖尿病。患者之前没有呼吸道疾病病史，但出现了咳嗽和咳痰，呼吸困难，病情逐渐加重。系统性体格检查和诊断测试，如胸部 X 光检查、心电图 (ECG)、高分辨率计算机断层扫描 (HRCT)、支气管内超声 (EBUS) 抽吸物和支气管内活检的组织病理学检查 (HPE)，显示肺真菌病。
医生给患者开出了常规治疗方案，包括两性霉素 B（每天两次）、阿司匹林 100 吸入器 SOS 和人胰岛素混合剂 10 单位（每天两次）。此外，患者还定期接受静脉补液、吸氧和雾化治疗。然而，从开始治疗开始，咳嗽和相关症状恶化，患者体重减轻近 20 公斤。在对常规治疗无反应约三个月后，患者来到我们的医疗中心进行进一步治疗。患者临床检查的时间线如图 1 所示。
图 1
患者治疗检查时间表
体格检查表明呼吸频率增加，呼吸时需要更加用力并需要使用辅助呼吸肌，以及双侧捻发音。呼吸困难、咳嗽和平躺困难的主要表现与 Shvaasa roga 的 ACD 诊断有关。患者之前做的培养和实验室报告显示肺部感染，评估了主要检查，例如全血细胞计数、糖化血红蛋白 (HbA1C)、血红蛋白 (Hb)、红细胞沉降率 (ESR)、SpO2 和脉搏。进行了肺部 X 光的确认性评估，以重新验证是否存在真菌感染。X 光报告显示吸气特征差，肺部右上中区有一层不透明的薄膜，表明有微生物生长。在 HRCT 胸部扫描中观察到右上叶的纤维空洞改变。支气管镜检查显示右上叶前段被病变阻塞。支气管内活检发现急性炎性渗出液，内含真菌丝状物，诊断为肺真菌感染。
根据 ACD，患者表现出身体虚弱和呼吸困难的特征，被诊断为 Vata 主导型 Shvaasa Roga。在治疗期间定期重复进行生化测试（图 2）。
图 2
治疗过程中血液参数的变化。a空腹血糖，b餐后血糖，红细胞沉降率，d血红蛋白，e白细胞总数，f中性粒细胞及淋巴细胞变化，g体重和h血氧饱和度（SpO2）及脉率
图 3
a治疗前肺部X光片（左图）b治疗后肺部X光片（右图）
根据 ACD，与真菌感染没有直接关系。然后根据古典阿育吠陀文献中的治疗原则，根据病因病理学解释进行诊断。面临的其他挑战是，为了避免侵入性手术，未在基线进行活检。先前获得的活检报告被考虑用于感染的基线评估。患者经济状况不佳，不愿重复诊断测试。因此，根据症状、实验室值和体格检查对患者进行治疗。
详细检查病情后，告知患者家属预后不良，并在获得高风险同意后入院。根据ACD对患者的病情分类，对患者进行了阿育吠陀治疗。考虑到患者体质虚弱，Vata占主导地位，采取了以内服外治相结合的dosha平和治疗方式。
阿育吠陀是一门临床科学，它能给出各种 vyaddhis（疾病）的体征和症状，并根据所表现出的体征选择药物。所用的内部配方是每日新鲜配制并提供给患者 [VizDasamoolakaduthryadi kashaya、Indukantham Kashaya、Punarnavadi kashaya、Tulsi（Ocimum sanctum）鲜汁、Vidaryadi kashaya、Pippali（Piper longum）]。其他配方均从获得良好生产规范 (GMP) 认证的制药商处采购 [包括 Vaishwanara Churna、Swasanada Gulika、Agastya Rasayana、Sitopaladi Churna、Vilvadi Lehya、Vidaryadi Ghrita]。所有这些配方均列在印度阿育吠陀药典 (API) 中。这些制剂是在患者康复过程中的不同时间点施用的（见附加文件 1：表 S1）。
从第一天开始，每天进行外部疗法，例如在胸部和背部区域涂抹温油（abhyanga），然后进行温热热敷（nadi sweda）。治疗方案的第 3 周后引入瑜伽和针灸疗法等非药物干预。
在住院的 6 周内，根据患者的需要精心设计饮食。建议患者采用清淡、易消化的饮食。观察到患者每 2-3 小时进食一次少量食物。定期评估患者的症状，并相应调整治疗方法。此外，在治疗期间，为了改善和恢复体力、生理功能和呼吸系统康复，建议从第 24 天开始直到治疗结束进行瑜伽、调息和针灸（附加文件 1：表 S2）。瑜伽和针灸课程是根据患者的情况量身定制的。特别是，提供治疗以改善肺经（穴位 L1、7、9、11）、增强免疫力（穴位 LI4、11）、促进血液和毛细血管循环（SL6、SP9、10、36）和整体健康（穴位 CV4、6、9、17、GV20）[23,24]。
在治疗期间频繁地对实验室检查进行评估。
治疗第 6 周结束时，临床症状逐渐缓解。呼吸音明显减少，脚部水肿减少，呼吸音减少。吸气呼吸音改善，表明肺功能改善。患者报告第 3 周食欲改善。第 4 周，患者有强烈的进食欲望。随后，患者体力增强，面色好转，恶臭减少，消化和代谢改善。从第 5 周开始，直到出院，主要关注组织滋养干预。
此外，从实验室检查结果来看，空腹血糖 (FBS) 和餐后血糖 (PPBS) 水平已恢复正常，患者体重增加（如图 2a、b 和 g 所示）。血红蛋白水平 (Hb) 逐渐升高，总血细胞计数 (TC)、中性粒细胞和 ESR 水平恢复到正常范围，见图 2c-f。脉搏率和 SpO2 也在治疗结束时稳定下来（如图 2h 所示）。最后，在第一次随访期间进行的确认性胸部 X 光检查未显示肺部不透明，如图 3a、b 所示。
治疗 2 周、4 周和 1 年后定期对患者进行随访，以评估复发情况（附加文件 1：表 S3）。患者继续保持正常呼吸模式，无感染复发。患者目前状况良好。
在住院治疗期间，第 3 周（第 21 天至第 24 天）报告了一起不良事件。患者经常排稀便，伴有腹痛和严重咳嗽，夜间呕吐黑绿色食物，血氧饱和度降至 85%，在此期间患者接受氧气和雾化治疗。事件原因被确定为偏离推荐饮食。所有治疗干预措施均停止，患者接受阿育吠陀止泻药（Mebarid [25] 和 Dadimashtaka churna [26]）。最后，随着患者症状减轻，恢复标准阿育吠陀治疗。
讨论
肺真菌病是一种罕见的机会性感染，目前尚未有关于阿育吠陀治疗肺真菌病的临床研究报告。许多临床前研究报告了阿育吠陀治疗真菌病原体和感染的可能作用。草药提取物大蒜、生姜、圣罗勒、姜黄、蒌叶[27]的抗真菌活性，草药配方如Asanadi Kwatha Choornaon毛霉属已报告有效预防毛霉属[28]。同样，gandhaka rasayana用于对抗3种细菌和4种真菌，以氟康唑为标准抗菌剂，在抑制真菌和细菌生长方面显示出有效的结果，对抗真菌种类Trichophytum rubrum和黑曲霉[29]。已经对各种针对真菌种类的配方进行了类似的临床前研究[30,31,32]。然而，在临床环境中，发病机制和制剂的协同作用起着关键作用。此外，与受控的临床前环境不同，侵袭性真菌感染的剂量和实际管理需要更多关注。阿育吠陀的一些临床研究已经证明了其对各种细菌、病毒、真菌和寄生虫感染的系统诊断和治疗能力[33,34,35,36,37]。在这种情况下，首次报道了肺毛霉菌病的阿育吠陀临床管理。
根据 ACD，肺真菌病的诊断和治疗基于 Shvaasa roga 的呼吸系统疾病（称为 Sadhyasadhyata）的原理[38]。在阿育吠陀的基础文献之一《Caraka Samhita》中有关呼吸系统疾病的章节中，详细描述了 Shvaasa roga 的病因（称为 Nidana）、症状（称为 Lakshana）、发病机制（称为 Samprapti）、分类、治疗策略（称为 Chikitsa）和预后（称为 Sadhyasadhyata）[38]。根据阿育吠陀的体液理论，将 Shvaasa roga 患者分为 Vata 型和 Kapha 型 [39]。该分类有助于选择适当的治疗方法（图 4）。
图 4
诊断和治疗算法示意图
Shavaasa rogabroad 的管理算法包括 dosha 平息干预（称为 dosha pratyanika chikitsa）、采用 Charaka 指示的消除程序（称为 shodhana）。呼吸系统疾病管理原则明确指示医生确保食物、药物和疗法应具有 Vata 和 kapha 平息性质，具有改善消化和新陈代谢（Deepaniya）的特性，并改善和恢复 Vata 正常生理平衡。此外，外部疗法，即油按摩和热敷技术，以及恢复程序（称为 rasayana）也是该算法的一部分。
因此，患者接受的治疗基于 Shvaasa roga 章节中详述的指导原则。Shvaasa roga 的病因病理学相关性表明 Pranavaha srotas、Annavaha srotas 和 Udaka vaha srotas 主要受累 [40]。患者的临床表现也符合这一描述。患者表现出呼吸困难、咳嗽、难以平躺等症状（Shvaasa、Kasa、Shvaasa roga 的 Asinolbhate soukhyam）。此外，Shvaasa roga 子类别的表现中还可见变色和恶臭，例如 Maha Shvaasa。Shvaasa 主要是一种 Vata-kaphaja 表现。Shvaasa 的 chikitsa sutra 意味着食物、药物和疗法应具有平息 Vata-kapha 的性质，应具有热性，并应改善和恢复 Vata 正常功能的平衡 [39]。随后的治疗路线是纠正新陈代谢（Agni）、对患者主诉进行症状管理（Vyadhipratyanika chikitsa）、恢复活力（Rasayana chikitsa）和预防复发（Apunarbhava chikitsa）。
在本案例研究中，在治疗的第一周，患者接受了治疗以缓解感染和相关的呼吸困难和咳嗽症状以及糖尿病。Dashamoola 是 10 种草药的组合，据报道具有抗镇痛和抗炎作用，可减少水肿，改善消化系统的完整性和僵硬性 [41]。此外，hingula (朱砂)、pippali (荜茇)、dalchini (樟树) 已知可以增强免疫反应并充当乳化剂，改善毛细血管血液循环并增强肠道功能。此外，pippali (荜茇)、Tulsi [Ocimum sanctum]、生姜 [Zingiber officinale][42,43,44]、parnayavani [Coleus aromaus] 和蜂蜜具有止咳、抗炎和抗氧化作用，可迅速缓解咳嗽、痰和呼吸困难的不适。此外，这些草药（Indukantham kashayam、vaiswanara choornam、vilawadi lehyam、sitopaladi choornam）在阿育吠陀文献中有特定的经典适应症，用于促进新陈代谢和治疗呼吸系统疾病。为了改善营养和免疫力，除了草药外，还给患者开了山羊奶。据报道，山羊奶可以抑制引起肺部感染的真菌孢子的生长。此外，山羊奶可以滋养身体，帮助补水，保护胃肠道，并具有抗真菌和抗菌特性 [45,46]。
此外，糖尿病和高血糖会降低免疫反应，刺激真菌增殖 [5]。许多研究表明，糖尿病可能会影响各种药物（包括抗真菌药物）的药代动力学和药效学，导致吸收速度变慢，对抗真菌药物的敏感性降低 [47,48,49]。本案例中观察到的血糖参数改善表明，阿育吠陀管理系统不仅可以抵抗感染，还可以发挥更系统的作用，恢复生理平衡和恢复力 [50,51]。
阿育吠陀经典文献的见解指出，呼吸系统疾病源于胃和肠道 [38]。新兴证据揭示了肠道微生物群和肺真菌群之间的联系。肠道微生物群和肺真菌群已被证明相互影响，并在调节呼吸系统的炎症、体内平衡和免疫反应中发挥关键作用，可能是未来研究的重要领域 [52]。因此，专注于改善肠道健康和新陈代谢对呼吸系统健康的整体恢复起着关键作用。因此，纠正消化过程的障碍（阿育吠陀中称为 Agni 的生理概念）是治疗的主要步骤。在本例中，患者没有接受经典的 shodhana 过程，因为患者体力较弱（Bala）。尽管如此，饮食模式仍遵循基于 Samsarjana Krama 原则（在正常饮食中顺序给予流质饮食以激发 Agni 或消化过程）[53]。治疗策略的变化通过仔细观察代谢的临床参数如消化能力（agni）、强度（Bala）、外观（varna）、气味（Gandha）以及仔细观察临床阶段（Avastha）的动态变化来指导。
油按摩和蒸汽是治疗 Shvaasa roga 的第一步。它可以调节感官和组织刺激，导致血管舒张，有助于轻松排出粘稠的痰液，痰液会导致通气堵塞，并降低肺部的吸入能力 42。此外，还开出了瑜伽和针灸疗法等非药物干预措施来改善整体呼吸功能 [54,55]。建议采用适合个人的瑜伽和针灸疗法。瑜伽课程包括床边呼吸练习和改善胸部扩张的运动，sukshma vyayama（与呼吸协调的温和热身练习）通过伸展和弯曲来放松肌肉，然后进行 sukshma kriya 和呼吸练习以清除呼吸道中的毒素 [56]。针灸由一位也擅长针灸的注册执业医师进行。以改善肺经脉的冲动和效率。所选穴位旨在改善肺经 (L1,7,9,11)、增强免疫力 (LI4,11)、血液和毛细血管循环 (SL6, SP9,10,36) 和整体治理 (CV4,6,9,17,GV20) [23,24]。
治疗结束时，患者食欲好转，呼吸困难减少。患者身体活跃且热情高涨，体重也有所增加。患者于第六周出院，医生建议患者继续服药以维持治疗并防止感染复发。患者未出现感染复发，随访期间未报告任何不适。
这项研究是第一篇证明阿育吠陀疗法在真菌性呼吸道感染治疗中潜力的论文。
肺部真菌

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