多领域认知康复计划对创伤性脑损伤相关弥漫性轴索损伤的有益影响：病例报告
抽象的
神经心理康复是弥漫性轴索损伤 (DAI) 患者医疗护理的重要组成部分。然而，目前的认知干预计划旨在单独训练特定领域，结果存在争议。在这里，我们评估了神经心理康复计划的有效性，该计划旨在同时训练注意力、记忆力、视觉空间能力和执行功能，适用于重度创伤性脑损伤 (TBI) 相关 DAI 患者。
一名 26 岁的西班牙裔女性最近曾患过严重的 TBI，她来我们中心就诊，抱怨记忆问题、构音障碍和计划困难。全面的认知评估显示，患者持续、选择性和分散注意力功能障碍，记忆、计划和执行行为组织发生改变，以及视觉空间认知功能受损。患者接受了为期 24 周的神经心理康复计划，旨在同时提高注意力、记忆、视觉空间能力和执行功能。认知干预后，我们观察到患者在需要持续、选择性和分散注意力的任务中表现更好，编码和检索记忆问题、空间关系的使用、计划和行为组织技能得到改善。我们还观察到了对其他领域的泛化效应，例如学习、心理灵活性、抑制功能和语言。
总之，我们的结果表明，多领域联合的神经心理康复计划有助于重建严重 DAI 患者的认知缺陷。
介绍
弥漫性轴突损伤 (DAI) 引起的认知功能障碍是创伤性脑损伤 (TBI) 后出现残疾的原因之一。由于重要白质结构的改变会破坏大脑连接，记忆、执行功能和处理速度是受 DAI 影响的主要领域 [1]。认知康复旨在根据大脑神经可塑性的原理，促进受影响功能的恢复和补偿 [2]。尽管如此，认知干预对 DAI 的有益作用仍存在争议 [3,4]。这些争议部分是由于对不同患者特征对康复效果的影响的理解不完全。此外，认知干预对 DAI 最有益的组成部分以及领域特定与多领域训练方法对一般认知功能的影响仍不清楚。
病例介绍
我们进行了一项单案例研究，采用前测-后测设计，评估了针对严重 TBI 相关 DAI 患者的神经心理康复计划的有效性，该计划旨在同时提高注意力、记忆力、视觉空间能力和执行功能。
A 26-year-old Hispanic woman attended to our center complaining of memory problems, dysarthria, and difficulty in planning. Nine months earlier, she suffered a severe TBI after a car crash requiring intensive medical care at another hospital. A non-contrasted brain CT scan at admission showed Fisher IV subarachnoid hemorrhage affecting right frontal and parietal sulci, ambiens cisterna, anterior midbrain, pons, medulla oblongata, and a proximal portion of the spinal cord at the level of the foramen magnum. The patient progressively recovered her neurological functioning and was discharged four weeks after injury without a sensitive and motor sequel. A control brain MRI scan revealed multiple non-hemorrhagic focal lesions compatible with DAI of grade III (Fig.1). However, the patient did not receive any medical follow-up nor neuropsychological rehabilitation during the following months before attending our center. During such a period, she tried to return to her usual professional activities but noticed a diminished performance in tasks that did not represent a challenge before the trauma.
图 1
弥漫性轴索损伤患者的脑部磁共振成像结果。脑部轴向 T2 加权 (a) 和液体衰减反转恢复磁共振图像 (b-e) 显示位于灰白质界面的多灶性高强度信号 (红色圆圈)，符合 III 级弥漫性轴索损伤
除了最近的 TBI，她的既往病史与此无关。她受过高等教育（法医硕士）。入院时，患者接受了临床神经科医生和神经外科医生的评估，未发现任何体格检查异常。然后，使用各种神经心理学测试对她在几个认知领域的缺陷进行了评估（表 1）。在干预前的评估中，患者清醒、警觉，对人、地点和时间有定向力。对令人印象深刻和富有表现力的语言的评估显示有构音障碍。发现持续、选择性和分散注意力功能障碍，注意力量和处理速度下降。她表现出记忆改变，这是由于上述注意力缺陷导致的编码困难，并且由于学习组织策略使用率低，在记忆检索方面存在问题。我们发现执行行为的计划和组织以及中央执行成分中的听觉工作记忆发生了改变，这在需要更高注意力水平的任务中更为明显。最后，还观察到管理空间关系和坐标的困难。
然后，患者接受了两阶段、24 节认知干预计划（图 2）。第一阶段持续 12 周，通过取消和计数不同的语言和视觉元素的任务，持续选择性听觉和视觉注意力。简而言之，患者必须在不同的语言表达和组织这些元素的策略中进行选择，以便正确完成每项任务。这一阶段还有利于视觉空间和视觉构造技能，使用的任务包括复制对称图画、马赛克、七巧板和在网格中复制图画。第二阶段持续 12 周，有利于记忆，特别是在编码阶段，通过需要回忆故事、学习单词表、跑腿和阅读新闻的任务。提出了不同的策略来改善要编码的信息的组织。这些策略包括将故事分成段落或按语义组对书面信息进行分类。我们通过让患者写一个由代词、名词和形容词组成的句子来训练选择性记忆，该句子概括文本的每个段落的内容。第 2 阶段还侧重于执行功能，例如使用迷宫任务进行规划和组织。此外，我们使用了带有问题的卡片，例如“我必须做什么？”和“我该怎么做？”，患者在执行某些活动之前必须回答这些问题。
图 2
针对重度创伤性脑损伤相关弥漫性轴索损伤患者的多领域认知康复计划
经过 24 周的随访（创伤后 15 个月），患者能够完成干预计划的所有阶段和课程。我们发现患者在干预后认知评估中的表现普遍有所改善（表 2）。具体而言，我们观察到患者在需要持续、选择性和分散注意力的任务中表现更好。此外，注意力也增加了，患者能够记录呈现给她的所有信息。编码和检索记忆问题显著改善，患者使用策略来组织信息，促进学习。她还改善了对空间关系和坐标的使用，从而能够建设性地解决任务。我们发现行为技能的规划和组织略有提高。我们观察到视觉空间工作记忆有所改善；然而，在听觉工作记忆方面，患者表现的差异并不明显。
最后，我们在认知干预结束六个月后安排了一次门诊随访，以评估患者的一般状况。在评估过程中，患者在简易精神状态检查 (MMSE) 测试和蒙特利尔认知评估 (MoCA) 测试中得分平均。此外，她报告说她恢复了独立生活并重返职业活动。患者提供了书面知情同意书，同意发表该病例。
讨论
认知能力下降是导致出院后 TBI 患者残疾的最重要因素之一 [5]。因此，旨在恢复受损认知功能或促进代偿机制的神经心理干预已日益成为 TBI 患者医疗护理的一部分。迄今为止，针对 TBI 相关 DAI 患者的神经心理康复计划一直针对个别认知领域，其效果存在争议，且很少推广到其他领域。例如，一些研究证明了注意力训练对 TBI 患者的有效性，而其他研究则表明康复后注意力没有改善 [3,4]。同样，TBI 后对记忆和处理速度训练的支持也很差 [3]。尽管没有明显的结果，但最近的数据表明认知康复显著改变了 TBI 患者的大脑激活 [6]。此外，年龄、认知储备、受伤严重程度和时间、神经系统后遗症以及干预方法等因素都会影响神经心理康复的效果 [4,7,8]。
在此背景下，先前的一项研究表明，多个认知领域的联合训练（而非单独训练）可能有利于恢复轻度至中度 TBI 相关 DAI 的年

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