大麻依赖男性青少年严重紧张性精神分裂症的非典型病程：病例报告
抽象的
患有精神病的青少年通常会从第一次精神病发作中完全康复，但第一次复发通常发生在第一次发作后的 2 年内。大麻相关精神病很难与精神分裂症精神病区分开来。在这里，我们描述了一个特别严重的临床病例，第一次精神病发作发生在大量吸食大麻之后，无症状持续时间异常长，随后发生了非物质相关发作。
一名 17 岁的中东裔男性青少年在大量吸食大麻后出现妄想和幻觉。他的第一次精神病发作表现为偏执性妄想和幻觉，并发展为严重的紧张症症状。他的症状接受了电休克疗法和利培酮治疗，他被转移到住院药物滥用治疗中心。3.5 年来，他一直没有吸毒，也没有精神病。考虑到他与大量吸食大麻的时间关系，以及他症状完全缓解持续了数年，可以怀疑他患有大麻引起的精神病——尽管持续时间不典型。然而，在没有接受精神病治疗并处于戒毒状态 3.5 年后，我们的病人再次出现了阳性精神病症状，可能是由一段严重的社会心理压力引起的。
我们在此讨论大麻可能引起的原发性精神分裂症发作是否会增加后续非药物相关性精神分裂症发作的风险。
介绍
与成人期发病的精神分裂症相比，青少年期精神分裂症有更多家族精神分裂症史；男性占多数；病前言语、精神运动和社会发育异常更多；智力低于平均水平；起病隐匿；系统性妄想和幻觉更少 [1–3]；情感淡漠和行为怪异等阴性症状更多 [1]。精神病发作期间，可出现尿失禁和尿失禁 [4]。青少年期精神分裂症与情感性精神病等其他诊断可能难以区分 [1]。青少年精神分裂症患者通常在第一次精神病发作后完全康复，但精神病发作 6 个月后，完全康复的预后不佳 [1]。第一次复发通常发生在首次发作结束后 2 年内 [5–7]。人们讨论了复发的几个潜在预测因素，包括家庭养育问题、种族、移民身份、城市成长环境[8]、停止治疗[7]、社会适应以及对学校的适应性差[6]。
一种急性且通常短暂的精神病，包括伴有妄想或幻觉的精神错乱状态，与长期大麻中毒有关 [9,10]。大麻相关精神病可能难以与精神分裂症精神病区分开来 [11]，但可能部分可区分 [12,13]，因为大麻相关精神病的持续时间比精神分裂症发作短（通常为数小时至数周），并且通常在大量吸食大麻后发病。患者在没有药物复发的情况下通常不会出现精神病 [13,14]。
这里我们描述了一个严重的临床病例，该病例的男性青少年患有紧张性精神分裂症，他有大量吸食大麻的历史，并且在第一次和第二次精神病发作之间有一段异常长的缓解期。我们介绍这个病例的目的是为了展示大麻引起的精神病相对于精神分裂症的诊断难度，并展示一名患有精神病但第一次和第二次精神病发作之间有一段特别长的无症状期的患者的异常病程。我们还重点讨论了大麻是否可能增加随后发生非大麻相关精神病发作的风险。
病例介绍
六年前，一名来自中东的 17 岁青少年被其母亲和继父带到了我们位于瑞典马尔默的儿童和青少年精神病学部的急诊室。在过去的几周里，他报告说自己受到了当局和犯罪团伙的监视。他自言自语，觉得电视广播提到了他的母亲，并且情绪爆发。
我们的病人和他的母亲、继父以及 15 岁的弟弟一起生活。他没有精神疾病家族史。他的精神运动发育一直很正常。父母离婚后，我们的病人和他的母亲和弟弟从中东国家搬到了瑞典。他在 13 岁之前就开始吸食非法毒品。他与社会当局和地区戒毒中心建立了联系。
在我们的急诊室，患者的母亲报告说，他每天吸食大麻已有 4 年，每天最多 3 克。在过去的 2 年里，他还滥用曲马多，每天服用 200-1,000 毫克。他曾尝试过麦角酸二乙酰胺、可卡因、致幻蘑菇、摇头丸、吸入剂和不同的止痛药。在急诊室就诊前的 3 周内，他因参加与抢劫和持有大麻定罪有关的青年服务计划而戒除大麻和曲马多。入院前 5 天，他的四氢大麻酚 (THC) 筛查仍呈阳性。经检查，我们的患者哑口无言，反应不当，情绪低落。尿液毒理学测试未发现 THC 和其他物质。经过评估后，他回家时获得了短期处方，处方为一种极低剂量的抗精神病药物（左美丙嗪，晚上 10 毫克，连续 2 天）和阿利马嗪（按需 20 毫克，连续 2 天），并进行了短期门诊预约。
六天后，由于仍存在明显的牵连性想法，他自愿入住我们医院的戒瘾中心。尿液毒理学测试仍为阴性。在因持续妄想而住院治疗 4 天后，他被转至儿童和青少年精神病科。他报告说感觉被工作人员和路灯中的摄像头观察，并且会无缘无故地大笑。血液检查、脑部计算机断层扫描和脑电图 (EEG) 的结果均正常。我们患者的妄想和幻觉逐渐减少。在未接受特定精神药物治疗的情况下住院治疗 10 天后，他几乎可以充分交流，并出院前往住院戒瘾治疗中心。
到达治疗机构一周后，患者行为再次发生改变。患者在当地儿童青少年精神科接受评估，在评估期间，患者自我隔离，身体姿势怪异，笑声不合时宜。尿液毒理学检测未发现THC和其他药物。患者手臂似乎瘫痪，嘴里有唾液。在儿科专家会诊后，患者被转回家乡儿童青少年精神科，肌肉注射10mg奥氮平。
抵达医院时，患者哑口无言，一动不动地坐着，双眼紧闭，唾液顺着下巴流下来。患者还出现大小便失禁，手臂和腿部不对称抽搐。血压（130/60mmHg）和心率（80次/分钟）正常。脑电图和脑磁共振成像（MRI）结果正常。儿科神经科医生未发现身体疾病的迹象。可能的鉴别诊断包括药物诱发的精神病、抑郁性昏迷、紧张性精神分裂症和恶性神经阻滞剂综合征（NMS）。患者插入鼻胃管进行营养治疗。患者每日服用20mg地西泮。开始电休克疗法（ECT）和利培酮治疗，最初每日1mg。在接下来的5周内，患者接受了12次ECT治疗和双侧刺激。利培酮逐渐增加至每日3mg。第七次ECT治疗后，患者睁开双眼，开始用手势交流。第八次ECT后，拔除鼻胃管，地西泮剂量减半，偶尔谈论黑手党，不合时宜地大笑，并对自己的用药表示怀疑。第九次ECT后，利培酮剂量增加至4mg/d，患者病情逐渐好转。门诊精神病组的同事初步确诊为紧张型精神分裂症。患者符合国际疾病分类第十版（ICD-10[15]）对紧张型精神分裂症的诊断标准，包括一般精神分裂症标准（标准A）、7个B类标准中的至少4个（标准1、3、4和5）以及排除其他可能导致紧张型行为的因素的C类标准。因此，他出院时被诊断为紧张性精神分裂症（F20.2）和大麻依赖症（F12.2），并立即与精神病小组预约。
出院后的最初几周内，我们的患者再次滥用曲马多和大麻。偏执妄想和幻觉再次出现，出院后 4 个月再次住院。症状有所改善，他成功出院并转至另一家住院戒毒机构。
五年前，在戒掉非法药物近 4 个月后，我们的患者开始工作。与精神病团队的后续联系仅限于偶尔的电话预约，最后停止了。我们的患者遇到了一位女朋友并搬去和她同居。他开始接受正规培训，成为一名护理助理，并与女友和朋友保持着良好的关系。
两年前，我们的患者开始感到压力，女友父母对他的工作表示怀疑，他一边工作一边学习。他开始旷课，失眠，体重下降。女友外出旅行时，他变得多疑，产生中毒妄想，改吃素食。女友回家后，他变得烦躁，表达了与电视广播有关的参考想法。
我们的病人开始和母亲呆在一起，母亲说他偶尔会摆出怪异的姿势，无缘无故地尖叫。有一次，他还对母亲表现出攻击性，还拿刀抵着自己的脖子。他被警察送到精神病急诊室，在那里他出现了怪异的面部表情、不合时宜的笑声、偏执和怪异的妄想，以及攻击性和混乱的行为。尿液毒理学测试结果为阴性。他被收治接受强制精神病治疗，包括暂时的身体约束和急性肌肉注射珠氯噻吨治疗。随后，他的药物改为利培酮，剂量增加到每天口服 6 毫克。我们病人的母亲反对这种药物。经过两周的住院治疗，他出院时病情有所好转。
由于焦虑和睡眠问题，我们的患者出院后多次返回精神科急诊室。医生给他开了左美丙嗪，但效果不显著。出院一周后，他因过量服用处方药（据说是左美丙嗪）被送往医院。他否认有任何自杀意图，尿液毒理学检查结果为阴性。我们的患者再次住院接受强制精神治疗。他患有偏执和烦躁不安。他的母亲再次反对药物治疗。5 天后，他出院时，医生给他开了利培酮处方，每周 25 毫克，由精神病团队通过肌肉注射给药。
在接下来的 4 个月里，他五次去精神病小组的高级顾问处就诊。最初，他表现出情绪有些烦躁，并且报告称笑容不足。他一直反对用药，并要求从注射改为口服药物。他开始接受利培酮治疗，每日口服 2 毫克。在 1 年前的随访中，他报告称自己服药后感觉良好。
讨论
我们从这个病例中的经验表明，在有吸食大麻史的个体中，青少年精神分裂症很难分类。患者发病急，伴有妄想和幻觉，支持大麻相关或可能的情感性精神病。由于临床表现，我们的患者被诊断为精神分裂症，尽管他有严重吸食大麻的病史。考虑到运动不动、极端消极和缄默症以及怪异的姿势和面部表情，我们确定他属于紧张症亚型 [15]。排除 NMS，因为在开具治疗剂量的抗精神病药物之前，他的意识水平、肌肉僵硬（怪异的身体姿势）和自主神经不稳定（尿失禁和唾液分泌）就开始发生变化。没有白细胞增多、体温过高和心动过速，且脑电图正常，支持其他诊断选择 [16]。在没有接受精神科治疗的情况下，经过 3.5 年的社会适应，我们患者的第一次精神病发作更有可能被归类为大麻引起的，尽管第一次发作的持续时间和严重程度都异常明显 [13,14]。然而，在没有任何药物滥用迹象的情况下，他又复发了明显的精神病症状，被重新诊断为紧张性精神分裂症。
我们患者的第一次精神病发作与大量吸食大麻之间的时间关联显然引发了人们对大麻在精神病中的潜在作用的质疑。有大量文献描述了大麻与急性和慢性精神病之间的关联 [9–14,17–19]。在这里，我们患者的精神病发作是急性的，而不是隐匿性的，这通常表明是大麻引起的精神病而不是精神分裂症，尽管在社会权威监督 3 周后，他的尿液毒理学结果已恢复正常，但我们患者的家人证实了与大量吸食大麻之间的时间关联。
急性发作且症状呈阳性，住院治疗 10 天后几乎完全缓解，这可能表明他患有情感性精神病 [4]。然而，我们的病人没有表现出情绪高涨的迹象。我们考虑了抑郁性木僵；我们的病人表现出抑郁

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