常染色体显性多囊肾病与弥漫增生性肾小球肾炎 - 一种不寻常的关联：病例报告和文献综述
抽象的
常染色体显性多囊肾病是一种遗传性疾病，其特征是肾脏和其他器官中囊肿的形成和生长。常染色体显性多囊肾病患者的尿蛋白排泄量通常小于 1 g/24 小时，并且这种疾病与肾病综合征的关联被认为是罕见的。目前仅有与肾病综合征相关的常染色体显性多囊肾病的轶事病例报告，其中局灶节段性肾小球硬化是最常见的组织病理学诊断。如果常染色体显性多囊肾病患者出现肾病范围的蛋白尿，无论是否伴有肾功能下降，都应通过开放性肾活检进行检查，以排除共存的肾小球疾病。据我们所知，这是第一例经组织学证实的常染色体显性多囊肾病，并伴有肾病范围蛋白尿的弥漫性增生性肾小球肾炎。在全球电子文献搜索中未找到其他此类报告。
我们报告了一名 35 岁印度-雅利安男性的病例，该患者患有常染色体显性多囊肾病，伴有肾病综合征，同时伴有肾小球滤过率下降。开放性肾活检显示弥漫性增生性肾小球肾炎。准确的诊断使我们能够对他进行保守治疗，并取得成功的结果，而无需使用皮质类固醇，这是标准治疗方法，也是经验性治疗肾病综合征最常用的药物。
尽管医生不愿意对患有常染色体显性多囊肾病的患者进行肾活检，但我们的病例支持了这样一种观点：患有肾病范围蛋白尿的多囊肾病患者需要进行肾活检才能做出准确诊断。它还说明了开放式肾活检在为患有肾病范围蛋白尿的常染色体显性多囊肾病患者制定适当治疗计划方面的重要性。导致肾病综合征的各种组织学亚型的治疗方法不同，在这个现代时代，我们应该实践循证医学，避免经验性治疗及其相关的不良反应。
介绍
常染色体显性多囊肾病 (ADPKD) 患者的尿蛋白排泄量通常低于 1 g/24 小时。如果蛋白尿达到肾病范围，则应始终考虑存在其他并存肾小球疾病的可能性。在这种情况下，有必要进行开放性肾活检以做出明确诊断。文献综述仅显示与肾病综合征相关的 ADPKD 的轶事病例报告，其中局灶节段性肾小球硬化 (FSGS) 是最常见的组织病理学诊断。我们报告了一例不寻常的 ADPKD 病例，该病例伴有弥漫性增生性肾小球肾炎 (DPGN) 和肾病范围蛋白尿。这是第一例有记录的 ADPKD 伴有 DPGN 的病例，因为在全球电子文献搜索中找不到其他此类报告。
病例介绍
一名 35 岁的印度-雅利安男性患者，两周前出现面部浮肿和活动时呼吸困难。他否认有任何腹痛、发烧、排尿困难、烟熏尿、肉眼血尿、咽喉痛、皮肤感染、关节痛、皮疹和口腔溃疡病史。他被诊断患有 ADPKD，他的母亲也患有这种疾病。一般体格检查显示他的血压为 170/110 mmHg，双侧足部凹陷性水肿。除了双侧可触及的多节肾脏外，我们的患者全身检查没有发现异常。
血液检查结果：血红蛋白136g/L，白细胞总数8200/mm3（中性粒细胞65%，淋巴细胞28%，单核细胞5%，嗜酸性粒细胞2%），血小板计数2.5×105/mm3，血尿素氮6.6mmol/L，血清肌酐150μmol/L，血清钾3.8mmol/L，血清白蛋白30g/L，血清胆固醇7.42mmol/L。尿液分析显示白蛋白3+，每高倍视野白细胞20-25个，红细胞8-10个。24小时尿蛋白排出量为4.67g。尿培养和咽拭子培养均为无菌。两次血培养均为无菌。患者腹部超声检查显示肝脏肿大，有多个囊肿，双侧肾脏肿大，有多个大小不一的囊肿（皮质和髓质区域均有）。经胸超声心动图检查正常，未发现任何赘生物。乙肝表面抗原和抗丙肝抗体血清学检查无反应。免疫荧光技术显示抗核抗体 (ANA) 和抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 为阴性。抗链球菌溶血素 O (ASO) 滴度为 350 Todd 单位。血清补体 (C3) 为 70 mg/dL（正常范围 75-135 mg/dL），诊断后 12 周恢复正常水平。
我们对患者进行了开放性肾活检。在低倍光学显微镜下，可见扁平细胞衬里的囊肿。共可见 56 个肾小球，其系膜细胞增多，毛细血管内增生，中性粒细胞浸润。局部小管萎缩，间质中存在局部淋巴细胞浸润。血管显示内膜硬化（图 1 和 2）。免疫荧光研究显示 20 个肾小球，其中一个硬化。肾小球中可见局部免疫球蛋白 G (IgG) 沉积（+ 至 ++）、微量免疫球蛋白 M (IgM) 以及呈块状凹凸不平的弥漫性 C3 (+++) 沉积。诊断为 ADPKD 和链球菌感染后 DPGN。我们的患者接受了保守治疗。治疗包括密切监测血压、肾功能检查和血清钾，以及限制食盐摄入、服用利尿剂和抗高血压药物（氯沙坦钾和氨氯地平）。医生没有给我们的患者开皮质类固醇。在接下来的 12 周内，他的病情有所好转。他的蛋白尿恢复到 1 克/24 小时以下，肾功能恢复正常，抗高血压药物需求减少。
图 1
显微照片显示囊肿内衬扁平细胞。肾实质显示四个肾小球、间质中淋巴细胞聚集灶和肾小管萎缩。（苏木精和伊红，100 倍）
图 2
肾小球显示系膜细胞增生、毛细血管内增生和中性粒细胞浸润（苏木精和伊红，400×）。
讨论
Chapmanet al. [1] 的综述显示，ADPKD 蛋白尿的发生率从非尿毒症成人的 14% 到 34% 到晚期肾衰竭成人的约 80% 不等。ADPKD 患者的蛋白尿通常少于 1 g/24 小时。ADPKD 患者出现肾病范围蛋白尿（无论是否伴随肾功能减退）并不常见，需要进一步检查以排除共存的肾小球疾病。此外，如果不加以治疗，蛋白尿会加速 ADPKD 向终末期肾病 (ESRD) 的进展。已确诊蛋白尿的患者平均动脉压明显较高、肾脏容量较大、肌酐清除率较低且病程更具侵袭性。即使是伴有高血压的微量白蛋白尿 ADPKD 患者，其滤过分数也明显较高且肾脏容量较大 [1]。
在 ADPKD 中，出现肾病范围蛋白尿的情况很少见，迄今为止文献中报告的病例不到 20 例。这可能部分是由于肾病科医生不愿意对这些患者进行肾活检，因为这通常需要进行开放式肾活检。Dalgaard 等人 [2] 在一份包含 122 例 ADPKD 患者的报告中描述了 3 例蛋白尿 >5 g/天的病例。不幸的是，本系列中没有肾活检数据。
已报道的 ADPKD 患者各种组织病理学病变包括 FSGS、膜性肾病、微小病变、新月体性肾小球肾炎、免疫球蛋白 A (IgA) 肾病、系膜增生性肾小球肾炎、糖尿病性肾小球硬化症和淀粉样变性。表 1 总结了文献中描述的各种组织学亚型。文献综述显示局灶性肾小球硬化症是与 ADPKD 相关的最常见的组织学亚型，其次是膜性肾病和微小病变 [3]。很难确定这些关联是巧合还是表明它们与 ADPKD 有特定的致病关系。已报道病例中 FSGS 的发生率 (5/18, 28%) 几乎是普通成年人群中 FSGS 发生率 15% 的两倍。相比之下，膜性肾病是成人特发性肾病综合征的最常见病因，发生率为 25%，在患有肾病综合征的 ADPKD 患者中，16% (3/18) 被发现，这表明 FSGS 可能不仅仅是一个偶然发现。
肾小球高滤过可能在 ADPKD 患者发生 FSGS 和大量蛋白尿的过程中发挥重要作用。Montoyo 等人 [4] 对 12 例 ADPKD 患者肾脏进行了组织学研究，发现间质纤维化和小管萎缩是 ADPKD 患者发生慢性肾衰竭的主要决定因素。Zeier 等人 [5] 对 18 例患者进行了研究，报告称间质纤维化和小动脉硬化是 ADPKD 患者肾脏中最重要的病变，而 FSGS 在不到 5% 的肾小球中可见。
指示病例是确诊为 ADPKD 的病例，表现为肾病范围蛋白尿和活动性尿沉渣。开放性肾活检符合 DPGN。迄今为止，文献中尚未描述 ADPKD 和 DPGN 之间的这种关联。超过 75% 的 DPGN 患者的蛋白尿通常低于 3 g/24 小时，但 20% 的住院患者可能达到肾病范围。在我们的病例中，开放性肾活检不仅有助于我们预测病情，还帮助我们得出明确的诊断。活检报告使我们能够避免对患者使用皮质类固醇，这是肾病综

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