部分免疫的免疫功能正常的儿童中β-内酰胺酶阴性的耐氨苄西林流感嗜血杆菌b型脑膜炎：病例报告
抽象的
流感嗜血杆菌是一种革兰氏阴性球杆菌，可引起多种感染，从轻微的耳部感染到危及生命的疾病，如会厌炎和脑膜炎。在引入流感嗜血杆菌结合疫苗之前，荚膜 b 型流感嗜血杆菌是儿童流感嗜血杆菌脑膜炎最常见的病原体。未接种或部分接种疫苗的儿童因流感嗜血杆菌耐药菌株（即 β-内酰胺酶阴性的氨苄西林耐药菌株）而患上脑膜炎。
我们报告了一名 2 岁阿联酋男孩的病例，他因发烧、腹泻、呕吐和意识水平波动而到我们的急诊室就诊。他发育正常，没有重大既往病史，只是部分免疫。此前，他在另一家医院接受了急性胃肠炎静脉输液和止吐药治疗，并已出院。由于他变得非常昏昏欲睡，他的父母护送他到我们的急诊室。检查显示他处于感染性休克状态。在进行感染性检查后，他立即接受了氧气、静脉注射抗生素和输液治疗。然后他被转移到重症监护室。血培养和脑脊液革兰氏染色证实了β-内酰胺酶阴性的耐氨苄西林流感嗜血杆菌的诊断。他开始接受静脉注射头孢曲松、阿昔洛韦和地塞米松。一周后他仍然发烧。于是将头孢曲松换成美罗培南，恢复良好，无后遗症。
该病例突出了危及生命的疾病的非典型表现以及微生物耐药性，由于多学科团队的及时诊断和积极治疗而获得了积极的结果。
介绍
根据阿拉伯联合酋长国 (UAE) 的免疫计划，流感嗜血杆菌 (Hib) 疫苗在 2、4 和 6 个月大时接种，并在 18 个月大时接种加强剂量 [1]。在 1999 年引入 Hib 结合疫苗之前，荚膜 b 型流感嗜血杆菌是阿联酋脑膜炎最常见的病因，尤其是在 5 岁以下儿童中 [2]。这种危及生命的疾病可能表现不典型，冒充简单的病毒性疾病。如果不及时诊断和治疗，会导致高发病率和死亡率。需要高度的临床怀疑指数才能对这些儿童进行诊断。需要仔细监测神经功能[神经观察/核磁共振成像 (MRI) 等]，以尽早发现并发症（耳聋、神经麻痹、脑损伤）。从今以后，多学科团队方法是管理这些儿童的最佳方法。部分免疫接种的儿童正在产生耐药性流感嗜血杆菌菌株，例如β-内酰胺酶阴性的氨苄西林耐药 (BLNAR) 菌株。这些菌株经常导致阿联酋儿童（5 岁以下儿童风险较高）患脑膜炎 [2]。这些菌株对头孢曲松和美罗培南的组合反应更灵敏，但对阿莫西林-克拉维酸和大多数头孢菌素有耐药性。
病例介绍
一名既往健康的 2 岁阿联酋男孩到我们的急诊室 (ED) 就诊，他有 1 周的感冒、咳嗽和流鼻涕病史。就诊前一天，他在家中发烧 39.5 °C，服用退烧药后有反应。就诊当天早些时候，他在家中呕吐了四次，并伴有两次腹泻。他的父母带他去了另一个急诊室，在那里他接受了止吐药和静脉输液治疗急性病毒性胃肠炎。他于下午晚些时候出院。回来的路上，他再次呕吐，显得非常昏昏欲睡。然后他被带到我们的急诊室。据父母说，他全天都很警觉，反应灵敏。他们否认有任何颈部疼痛、颈部僵硬、皮疹或畏光。当他到达急诊室时，他的意识水平波动，并且发烧。最重要的是，他的父母承认他在 4 个月大后没有接种任何免疫接种。无接触史，近期无旅行史。无重大既往病史、手术史或家族史。
检查时，患者昏昏欲睡但可唤醒 [格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 在 10 至 11 之间波动]，低热（38 °C）、心动过速（137 次/分钟）、低血压（80/50 毫米汞柱），毛细血管再充盈时间为 4 秒。双侧瞳孔均为 3 大小，对光和调节反应迟钝。患者无颈部僵硬或任何脑膜刺激征象。除耳、鼻、喉外，所有其他系统检查均正常，耳、鼻、喉发现扁桃体红斑轻度肿大。
由于孩子发烧且体温波动，同时伴有毛细血管再充盈时间 (CRT) 延长、低血压和心动过速，因此高度怀疑是脑膜炎和脑炎继发感染性休克。他到达急诊科后一小时内立即接受静脉注射头孢曲松、阿昔洛韦、地塞米松和输液治疗。抗生素给药后立即进行头部计算机断层扫描 (CT) 检查，结果显示轻度弥漫性脑水肿，无颅内压升高迹象（图 1）。
图 1
计算机断层扫描 (CT) 头部 - 箭头指向弥漫性脑水肿
最初，他在儿科重症监护病房 (PICU) 住了 6 天，然后转入普通病房。脑脊液和血培养证实为对头孢曲松、美罗培南和头孢噻肟敏感的β-内酰胺酶阴性耐氨苄西林 (BLNAR) 流感嗜血杆菌 b 型脑膜炎，因此决定继续静脉注射头孢曲松 (200 mg/kg/天) 和地塞米松。第一次 MRI（第 2 天）显示脑膜增强与脑膜炎一致（图 2）。
图 2
磁共振成像（MRI）头部 - 箭头指向脑膜增强
由于孩子在第 7 天仍在高烧，第二次血培养结果显示 BLNAR 菌株对美罗培南敏感，对头孢曲松耐药；因此，抗生素换成美罗培南（120 毫克/千克/天）。他对抗生素的改变反应良好，不再发热。由于孩子持续烦躁，入院第 8 天进行了第二次 MRI 检查，显示硬膜下区域有小袋脓液，并征求了神经外科的意见（图 3）。神经外科医生建议继续静脉注射抗生素，并在 1 周后（或病情进一步恶化的情况下更早）重复 MRI 检查。出院前随访 MRI 检查令人放心，因为它证实了小袋脓液已经消退（图 4）。
图 3
磁共振成像 (MRI) 头部 - 箭头指向脓包
图 4
磁共振成像 (MRI) 头部 - 箭头指向脓肿消散
传染病团队会诊后给予抗生素治疗 14 天。出院前进行的所有血液检查（包括感染标志物和血培养）和听力测试均正常。孩子恢复良好且无并发症后于第 17 天出院。
诊断评估
进行了调查以确定感染焦点。急诊室的初步血液检查结果如下：
白细胞 (WBC) — 2.73（低）
中性粒细胞 %—80.20（高）
C 反应蛋白 (CRP) — 72.91 毫克/升（高）
降钙素原 — 95.72 ng/ml（非常高）
凝血酶原时间——19.4 秒（高）
部分凝血活酶时间——41.2 秒（高）
国际标准化比率—1.65（高）
乳酸——3 mmol/L（高）
首次血培养（入院时）——24 小时后分离出对头孢曲松和美罗培南敏感、对氨苄西林/克拉维酸耐药的流感嗜血杆菌 BLNAR 菌株（排除 MIC ≥ 2 的不确定菌株）
抗生素
浓度和方法
敏感/抵抗
阿莫西林/克拉维酸
10 微克/毫升（最低抑菌浓度）
抵抗的
氨苄西林
7.4 微克/毫升（最低抑菌浓度）
抵抗的
头孢噻肟
0.08 微克/毫升（ETEST）
敏感的
头孢曲松
0.02 微克/毫升（ETEST）
敏感的
美罗培南
16–32 毫米（纸片扩散法）
敏感的
CT扫描（入院时）—轻度弥漫性脑水肿（图1）
延迟腰穿（纠正异常凝血筛查后第 2 天）结果：
脑脊液蛋白——105 mg/dl（高）
脑脊液葡萄糖 - 35 毫克/分升（低）血糖 - 80 毫克/分升（正常）脑脊液葡萄糖/血糖 - 0.4（低）
白细胞脑脊液 (CSF) — 5566（非常高）
聚脑脊液—89（高）
革兰氏染色——革兰氏阴性球杆菌
第二次血培养（第 7 天）—BLNAR 菌株对美罗培南和头孢呋辛敏感，对头孢曲松和氨苄西林/克拉维酸有抗药性
脑部 MRI 检查（入院后第 2 天）—脑膜增强，符合脑膜炎（图 2）
脑部 MRI（入院后第 8 天）—小袋脓液—硬膜下积液（图 3）
血培养（入院后第 15 天）—无生长
WBC/降钙素原/CRP（入院后第 15 天）— 在正常范围内
脑部 MRI 检查（入院后第 16 天）—小块脓肿消退（图 4）
流感嗜血杆菌的分型—b 型
免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）—在正常范围内
鉴别诊断
在考虑多种鉴别诊断的同时，还做出了感染性休克（心动过速、低血压、意识水平下降和 CRT 增加）的诊断，这些鉴别诊断包括脑膜炎、脑炎、发作后阶段（继发于热性惊厥）、肿块病变导致的颅内压升高、肺炎、尿路感染或严重脱水（继发于未进食呕吐）。
治疗干

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元