表现不典型的类癌肿瘤伴有未缓解的右肩疼痛：病例报告
抽象的
类癌是神经内分泌肿瘤的变体，通常起源于胃肠道和支气管，但可以影响任何器官。未缓解的右肩疼痛是原发性不明类癌的首发临床表现，是一种罕见的临床症状。据我们所知，我们在此介绍的是第一例病例报告，描述了一名患者的右肩关节转移，该患者的原发性不明类癌的首发临床表现是骨痛。此前已有报道，原发性支气管类癌的首发表现是右肩胛骨转移。
一名 72 岁的白人女性在跌倒后出现右肩疼痛。由于个人原因，她推迟了 4 周才就医。体格检查显示右肩无红斑或肿胀。但右侧肩峰下滑囊和右侧肩锁关节有压痛。下垂臂试验呈阳性。右上肢 X 光检查显示无骨折。甲基强的松龙注射或物理治疗对她没有反应。由于右肩疼痛未缓解，日常活动受到干扰，医生安排对右肩进行磁共振成像检查，结果显示右肩胛骨有渗透性破坏。由于骨质渗透性破坏可能是溶骨性恶性肿瘤的特征，因此进行了正电子发射断层扫描-计算机断层扫描，扫描结果显示右肩胛骨骨转移、多发性肝转移和 1.7 厘米右下叶肺结节。她的血清素和嗜铬粒蛋白 A 水平显著升高。患者接受了姑息性顺铂和依托泊苷化疗，随后进行了转移性类癌的局部治疗。在诊断后不到 2 年，她的右肩疼痛略有改善，活动范围和生活质量都有所改善。
我们目前的病例报告强调了类癌肿瘤的千变万化的表现以及早期诊断这些肿瘤的骨转移的重要性，因为早期诊断在选择治疗方案和预测疾病进程方面起着重要作用。对于来源不明的高级别、低分化类癌，治疗目标是减少肿瘤负荷，同时通过化疗和局部治疗控制症状。
介绍
类癌是神经内分泌肿瘤的一种变体。类癌的发病率为每 100,000 人中有 2 人 [1,2]。类癌通常由于生长非常缓慢而呈惰性，但有些类癌具有恶性特征，因此发病率和死亡率较高。传统上认为类癌来源于肠道的三个主要胚胎部分：来自肺、支气管或胃的前肠类癌；来自小肠、阑尾或近端大肠的中肠类癌；以及来自远端结肠或直肠的后肠类癌 [3]。大多数类癌来自胃肠道（65%），其次是支气管（25%）[4]，但它们可以影响任何器官。
在磁共振成像 (MRI)、奥曲肽扫描、[123I] 甲碘苄胍和骨闪烁显像技术出现之前，人们低估了类癌的骨转移。一项研究发现，仅有 12% 的转移性类癌有症状性骨转移 [5]。骨痛、骨折和脊髓压迫是神经内分泌肿瘤患者中提示 IV 期转移性疾病的几种可能的临床症状 [6]。最常见的转移部位是胸椎内的中轴脊柱 (40%)，其次是腰椎 (34%) 和颈椎 (32%) [7]。肋骨和盆腔转移较少见 [7]。在本报告中，我们描述了一名患有高度侵袭性恶性类癌的患者，该患者表现不寻常，且没有明确的原发部位。
病例介绍
一名 72 岁的白人女性在家中从梯子上摔下来后出现右肩疼痛。由于个人原因，她已经 4 周没有就医。在初次就诊时，她的疼痛加剧，各个方向的活动范围受限。她有中背部黑色素瘤病史，这是 6 年前切除术后的状态。她在工作中接触过石棉，时间不详。她一生中从未吸烟或喝酒。她没有体重减轻、发烧或盗汗。她的体格检查显示右肩关节没有红斑、肿胀或发热。然而，她的右肩峰下滑囊和肩锁关节有压痛。她的下垂臂试验呈阳性。她也没有黑色素细胞痣等异常皮肤病变。她的右上肢 X 光片显示没有骨折。由于右肩疼痛未缓解，她被转诊给骨科医生。注射甲基强的松龙对她没有反应。她接受了右肩关节物理治疗，但疼痛没有缓解。她也无法忍受用吊带固定。右上肢的 MRI 显示右肩胛骨有渗透性破坏性病变（图 1）。
图 1
患者右肩的磁共振成像扫描显示右肩胛骨渗透性破坏（黑色箭头）。
由于右肩持续疼痛，患者接受了右肩计算机断层扫描 (CT) 检查，结果显示右肩无骨折、脱位或病理性骨病变，但偶然发现了一个圆形的、2 厘米的右下叶肺肿块（图 2）。由于胸部 CT 上的孤立性肺结节提示恶性肿瘤，因此进行了正电子发射断层扫描-计算机断层扫描 (PET-CT)，结果显示右肩胛骨骨转移、多个肝脏转移性结节和一个 1.7 厘米的右下叶肺结节（图 3A-B）。随后患者被转诊给肿瘤科医生。医生发现她有无痛性肝肿大。因此，怀疑是潜在肝肿大引起的右肩牵涉痛，而不是转移引起的骨痛。发现肝脏和骨骼中的肿瘤负荷很高，并有一个单独的恶性肺结节。发现潜在癌症广泛转移，原发部位未知。
图 2
未进行静脉造影的右肩计算机断层扫描偶然显示右下叶肺有一个圆形的 2 厘米肿块（白色箭头），右肩没有病理性病变。
图 3
冠状面正电子发射断层扫描显示右肩胛骨转移（绿色箭头）、右下叶肺结节（红色箭头）和多发性肝转移（蓝色箭头）。冠状面正电子发射断层扫描-计算机断层扫描融合扫描显示右肩胛骨转移（绿色箭头）、右下叶肺结节（红色箭头）和多发性肝转移（蓝色箭头）。
由于本例中肝脏是最容易触及的器官，且有多处转移，因此患者被转诊进行肝活检。对肝脏左叶肿块进行核心活检显示为高级别、低分化神经内分泌癌。组织学上，鉴别诊断为小细胞癌（图 4A-B）。然而，免疫组织化学染色显示肿瘤细胞中神经元特异性烯醇化酶、突触素和嗜铬粒蛋白 A 呈阳性，证实为神经内分泌癌。
图 4
肝脏左叶染色的组织学活检组织标本。A：肝脏左叶核心活检组织显示低分化神经内分泌肿瘤，提示为小细胞癌（原始放大倍数，400 倍）。B：肝脏左叶核心活检组织显示低分化神经内分泌肿瘤，提示为小细胞癌（原始放大倍数，100 倍）。
由于大多数小细胞癌可能起源于肺部，建议患者在CT引导下对右肺肿块进行穿刺活检，结果也显示为低分化癌，兼有小细胞和非小细胞肺癌的特征（图5A-B）。免疫组化染色显示嗜铬粒蛋白A、突触素、细胞角蛋白7和甲状腺转录因子1呈阳性，细胞角蛋白20呈弱阳性。
图 5
右下叶肺结节的染色组织学活检组织标本。A：右下叶肺结节的核心活检组织显示非小细胞肺癌特征（原始放大倍数，400 倍）。B：右下叶肺结节的核心活检组织也显示小细胞癌特征（原始放大倍数，400 倍）。
24 小时尿 5-羟基吲哚乙酸 (5-HIAA) 检测结果为 42 mg/24h（参考范围≤6 mg/24h）。尿 5-HIAA 对类癌的敏感性为 73%，特异性为 100% [8]。5-HIAA 是 5-羟色胺的代谢产物。患者的 5-羟色胺和嗜铬粒蛋白 A 水平如表 1 所示。嗜铬粒蛋白 A 对类癌的敏感性为 62.9%，特异性为 98.4% [9–11]。5-羟色胺在肝脏中分解并以 5-HIAA 的形式随尿液排出。根据肝脏和骨转移以及右下叶肺结节（未明确原发部位）诊断为转移性、低分化、IV 期类癌。为了确定类癌的原发部位，进行了全身奥曲肽扫描成像（平面单光子发射计算机断层扫描），结果未显示奥曲肽亲和性恶性肿瘤的证据。近期 PET-CT 扫描显示的肝脏病变在奥曲肽扫描中呈“冷”状态。
治疗不明来源的高级别、低分化类癌的目的是减少肿瘤负荷和缓解症状。我们的患者接受了顺铂和依托泊苷化疗。在两轮化疗后的随访检查中，患者的疼痛有所改善，右肩活动范围也得到了改善。两轮化疗后再次进行的 PET 扫描显示患者对化疗的反应不一。右肩胛骨病变的标准化摄取值 (SUV) 从 6.4 降至 5.4。T8 椎体右侧的 SUV 从 4.8 降至 4.4。弥漫性、全身性肝转移瘤增大，并出现一个新的 1.5 厘米的代谢亢进性右下叶肺结节。患者完成了四轮顺铂和依托泊苷化疗。化疗后腹部 CT 扫描显示肝转移灶体积较大，中心坏死，左肝叶几乎全部坏死，肺转移灶位于右肺，与纵隔胸膜相邻，表明治疗效果不佳。患者的血清素和嗜铬粒蛋白 A 水平仍然较高（表 1）。因此，对右肝动脉进行肝动脉栓塞术 (HAE)，同时给予奥曲肽以减轻肝转移引起的肿瘤负荷。表 1 所列的生化标志物表明患者的疾病活动性降低，尽管她的嗜铬粒​​蛋白 A 水平仍然升高。
一个月后，患者还接受了左肝动脉栓塞治疗和第二剂奥曲肽。她的肝肿大缩小。从症状上看，她感觉好多了。她的肝病对栓塞治疗反应良好。在接受第二次 HAE 后，以止吐药、补液和短期住院等对症治疗，伴有恶心和低烧的栓塞后综合征得到缓解。在第二次 HAE 后的随访检查中，患者抱怨右肩疼痛，严重程度为 5 级（满分 10 级），无力且活动范围减少。患者接受了右肩冷冻消融治疗。她的右上肢 CT 扫描显示右侧肩袖肌肉出现不对称萎缩，包括肩胛下肌、冈上肌和冈下肌以及右侧三角肌。右侧肩胛盂下部溶解性破坏增多，肿瘤在肩胛冈肩胛冈切迹处延伸至后皮质。患者接受右肩冷冻消融术，疼痛部分缓解。左肝动脉栓塞术后三个月，再次进行腹部增强和无增强 CT 扫描，结果显示肝左叶内侧和肝右叶后部有转移。患者接受肝右动脉栓塞术，包括胆囊动脉。该病例的肿瘤活动对治疗有抵抗力，需要多次进行局部动脉栓塞治疗。患者左后胸壁还出现一个约 2cm×2cm 大小的软组织肿块。肿块切除活检显示为转移性、低分化神经内分泌肿瘤。不幸的是，尽管进行了全身化疗、反复的动脉栓塞和右肩冷冻消融，患者的右肩疼痛仍然有一定程度的增加。在整个病程中，她没有出现腹泻、潮红、心律失常和呼吸困难等类癌综合征

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