苯佐卡因和利多卡因诱发支气管镜检查后高铁血红蛋白血症一例
抽象的
高铁血红蛋白血症是导致低氧血症的一种罕见原因，其特征是氧化血红蛋白水平异常，无法结合和运输氧气。
一名 62 岁的男性接受了支气管镜检查，使用了利多卡因口服溶液和 Hurricaine 喷雾剂（20% 苯佐卡因）。他出现了中心性发绀，脉搏血氧饱和度为 85%。动脉血气分析显示 pH 值为 7.45，PCO242，PO2282，血氧饱和度为 85%。进行的血氧饱和度测定显示高铁血红蛋白水平为 17.5%（正常值为 0.6-2.5%）。患者继续使用 15 L/分钟非再呼吸面罩，随后两小时内血氧饱和度提高到 92%。由于血流动力学稳定且 SpO2 改善，因此停止使用亚甲蓝治疗。
高铁血红蛋白血症是接触常规用药后可能致命的疾病。医生应注意这种并发症，以便尽早诊断和治疗。
介绍
高铁血红蛋白血症是一种罕见 [1,2] 但可能致命的血红蛋白病。它会导致氧饱和度迅速下降，因此需要及时识别和治疗。这种情况经常在围手术期报告，当时在支气管镜检查、喉镜检查或上消化道内镜检查期间使用局部麻醉剂。我们介绍了一例患者在支气管镜检查中使用局部利多卡因和局部苯佐卡因后出现高铁血红蛋白血症的病例。
病例介绍
一名 62 岁的白人男性，既往有高血压、高脂血症和颈椎骨关节炎病史，因慢性颈部疼痛恶化、新发双侧上臂疼痛、持续性白细胞增多和绝对单核细胞增多而住院。他的体重为 106.59 公斤，身高为 185.42 厘米。他的基线血红蛋白和血细胞比容分别为 11.1 克/分升和 33.6%。所描述的疼痛是间歇性的、剧烈的，有时是刺痛性的。患者针对上述问题接受了广泛的诊断测试，最终被诊断为复杂性区域疼痛综合征。患者开始接受类固醇治疗，随后症状有所改善。出院时，白细胞增多和单核细胞增多的病因仍不清楚。住院期间服用的其他药物包括：头孢氨苄、阿米替林、氨氯地平、依诺肝素、加巴喷丁、泮托拉唑、羟可酮和普伐他汀。
住院期间，作为单核细胞增多症检查的一部分，胸部 CT 扫描显示双侧肺毛玻璃影。进一步用支气管镜检查进行评估。局部咽部麻醉采用口服 100 mL 盐酸利多卡因溶液、4 mL 利多卡因气雾剂和局部 10 mL 2% 利多卡因凝胶进行。患者共使用 8 mg 咪达唑仑和 50 mcg 芬太尼进行镇静。为准备支气管镜检查，向其口咽部喷洒了两次（每次一秒）非定量 Hurricaine 局部麻醉气雾剂喷雾剂（20% 苯佐卡因）。内窥镜顺利插入气管和支气管。
手术过程中，患者脉搏血氧饱和度为 94%。手术后 30 分钟，患者出现中心性发绀，脉搏血氧饱和度降至 85%。血压为 152/77 mmHg，心率为每分钟 89 次。心血管和胸部检查均在正常范围内。患者确实抱怨身体不适。
最初通过非再呼吸面罩以 10 L/分钟的速度给氧，当发绀未消退时，则以 15 L/分钟的速度给氧。胸部 X 光片未见异常。胸部 CT 检查未显示肺栓塞的证据。动脉血气显示 pH 值为 7.45、PCO242、PO2282、氧饱和度为 85%。未观察到动脉血的颜色。进行血氧饱和度测定显示高铁血红蛋白水平为 17.5%（正常值为 0.6-2.5%）。诊断为高铁血红蛋白血症。患者继续使用 15 L/分钟的非再呼吸面罩，随后氧饱和度在两小时内改善至 92%。随着血流动力学稳定和 SpO2 改善，停止使用亚甲蓝治疗。
患者通过鼻导管吸氧 12 小时内降至 3 升/分钟，发绀症状消失。第二天早上重复动脉血气分析显示，通过一氧化碳血氧测定法测得的高铁血红蛋白水平为 1.1%，患者在室内空气中状况良好。患者没有不良后遗症，支气管镜检查未发现异常。他又在医院住了几天，以治疗其他疾病。
讨论
当血红蛋白中的铁从亚铁状态 (Fe2+) 氧化为三价铁状态 (Fe3+) 时，就会形成高铁血红蛋白。当血红蛋白中的铁被氧化为 Fe3+ 时，它就无法携带氧气。在健康成人中，高铁血红蛋白占总血红蛋白的不到 2%。这一水平主要通过电子从烟酰胺腺嘌呤二核苷酸 (NADH) 转移到 NADH-细胞色素 b5 还原酶，然后再转移到细胞色素 b5 来维持 [3]。
高铁血红蛋白血症可能是遗传性疾病，也可能是后天性疾病。遗传性高铁血红蛋白血症很少见，患者缺乏 NADH 高铁血红蛋白还原酶（常染色体隐性遗传，缺乏细胞色素 b5 或细胞色素 b5 还原酶）。这种类型在阿拉斯加美洲原住民和因纽特人后裔中最为常见 [4,5]。另一种不太常见的先天性高铁血红蛋白血症发生在血红蛋白 (HbM) 异常形式的个体中，其中还原亚铁离子不稳定，更容易氧化为铁离子。此外，高铁血红蛋白还原酶无法与表现出这种血红蛋白形式的个体的高铁血红蛋白相互作用并有效还原高铁血红蛋白 [6]。
获得性高铁血红蛋白血症比遗传性高铁血红蛋白血症更常见，当外源性物质氧化血红蛋白时，会产生高铁血红蛋白，其速度是血红蛋白代谢速度的 100 到 1000 倍。已知多种物质（表 1）可诱发高铁血红蛋白血症，包括亚硝酸戊酯、硝酸甘油、氨苯砜、非那西丁、苯妥英、伯氨喹、磺胺类药物以及利多卡因和苯佐卡因等局部麻醉剂 [7]。
Factors that predispose to pharmacologic-induced methemoglobinemia include an excessive dose, a break in the normal mucosal barrier (which may increase the systemic absorption), and the concomitant use of other drugs known to cause methemoglobinemia.
我们的病人接受了局部利多卡因和苯佐卡因的联合治疗，这可能使他更容易患上高铁血红蛋白血症。关于利多卡因导致高铁血红蛋白血症的文献综述很少。它几乎总是发生在其他药物和合并症的情况下 [8]。苯佐卡因是导致高铁血红蛋白血症的更常见原因，在文献中的报道也更多。根据一家机构的数据，苯佐卡因诱发的高铁血红蛋白血症的发病率为 7000 例支气管镜检查中的 1 例 [1]；然而，与苯佐卡因相关的高铁血红蛋白血症的确切发病率尚不清楚。由于苯佐卡因的亲脂性更强，当亚甲蓝血液浓度不再具有治疗作用时，它可能会继续从脂肪组织库进入血液 [9]。动物研究表明，苯佐卡因是一种比利多卡因更强的氧化剂，并且苯佐卡因和高铁血红蛋白之间存在剂量反应关系 [10,11]。发生药物诱发的高铁血红蛋白血症的另一个风险因素是伴随疾病，例如心脏和呼吸系统疾病 [12]。高铁血红蛋白浓度报告为总血红蛋白的百分比。虽然血红蛋白水平不会直接影响高铁血红蛋白的产生，但它会影响功能性贫血的量。我们的患者确实有基线贫血，这使他更有可能出现更多的高铁血红蛋白血症症状。此外，我们的患者使用的是非定量 Hurricaine 局部麻醉气雾剂（20% 苯佐卡因），而不是定量喷雾剂。制造商建议使用 20% 苯佐卡因半秒喷雾剂，剂量为 30 毫克，因此我们的患者可能服用了相对过量的苯佐卡因 [13]。婴儿比成人更易受到影响，因为血红蛋白 F 更容易被氧化 [14]。在我们的病例中，使用 Naranjo 概率量表计算出发生药物不良反应的可能性为很可能（评分为 6 分）[15]。我们的结论基于之前关于此反应的报道；不良事件发生在使用可疑药物后；停药后不良反应有所改善；在血液中检测到药物的毒性浓度，以及有客观证据证实。
临床症状和体征取决于高铁血红蛋白的水平。高铁血红蛋白水平超过 15% 会导致发绀。高铁血红蛋白水平为 20-45% 会导

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