Irrua 环境中 mpox 的非典型表现：病例报告
抽象的
猴痘，以前称为猴痘，是一种正痘病毒感染的皮肤病，曾是国际关注的公共卫生紧急事件。它在 5 年前在尼日利亚再次出现，并已蔓延到世界其他地区。这是一份确诊患者的病例报告，该患者在全球疫情激增之前在尼日利亚埃多州 Irrua 的 Irrua 专科教学医院接受治疗。本报告显示了与之前在同一中心接受治疗的患者在相对较长的出疹期、猴痘在社区中可能出现的季节性发病以及一些针对猴痘和皮疹的传统护理方面的特殊差异。它也证实了在全球疫情报告之前尼日利亚可能存在猴痘性传播的报道。
患者为一名 30 岁的尼日利亚男性工匠，身体出现皮疹已有 2 个月，最初出现在生殖器上，随后蔓延至身体其他部位。患者曾出现喉咙痛，与一名出现类似皮疹的女性伴侣发生过无保护性行为，但无法确定其其他性行为史。在出现症状之前，他所在村庄约 7 年内曾出现“季节性”皮疹。检查发现面部、躯干、四肢、臀部、阴囊、手掌和脚底出现多个水疱和一些结节（​​溃烂、愈合和愈合），阴茎溃疡几乎呈环状，淋巴结肿大。送去进行 mpox 检测的聚合酶链反应皮肤样本呈阳性，而逆转录病毒和 2019 冠状病毒病筛查呈阴性。患者被隔离管理，同时开始在受影响社区进行接触者追踪。
在全球疫情激增之前，伊鲁阿地区对 mpox 的非典型表现进行了处理，这凸显了尼日利亚 mpox 表现的多样性（典型和非典型）。因此，需要对不常见表现提高警惕，以加强病例识别、病例管理和社区干预，以及在伊鲁阿及其周边地区、尼日利亚和世界范围内预防和控制 mpox 的监测。
介绍
牛痘感染是由牛痘病毒引起的皮肤感染，牛痘病毒属于痘病毒科和正痘病毒属 [1,2]。它之前被世界卫生组织 (WHO) 指定为国际关注的突发公共卫生事件 (PHEIC)，也被描述为潜在的生物恐怖主义武器和潜在的危险人畜共患病 [1,2,3,4]。有人认为，40 多年前停止天花疫苗接种可能是导致牛痘复发的原因，最有可能的原因是天花抗体的交叉免疫力降低 [5]。除了行为模式和环境因素的改变外，这也可能解释了牛痘临床表现的变化。
尼日利亚的 Mpox 负担逐渐增加，在 2022 年达到峰值，而从 2017 年 9 月到 2023 年 1 月 1 日共报告了 988 例确诊病例 [6]。它在年龄组、性别、发病率、死亡率、感染季节性和国家地区之间具有不同的流行病学特征 [1,2,5]。它在尼日利亚南部最为常见，尽管 2022 年的报告显示其他地缘政治区域呈上升趋势 [6]。截至 2022 年 6 月，根据非洲疾病控制和预防中心 (CDC) 的数据，非洲 (8 个流行国家和 2 个非流行国家) 共报告了 1715 例 mpox 病例（1636 例疑似病例，79 例确诊病例）和 73 例死亡（CFR 4.3%）[7]。此外，在 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行（2020 年 2 月至 2022 年 6 月）的双重负担下，记录了 12,141 例 mpox 病例和 363 例死亡（病死率 3%）[7]。世界卫生组织 (WHO) 的记录显示，截至 2023 年 6 月 19 日，112 个国家/地区共有 87,972 例确诊病例，147 例死亡，呈下降趋势[8]。
鉴于尼日利亚国内外都报告了疫情，因此迫切需要加强监测。本报告旨在记录尼日利亚南南部一家农村三级医院收治的确诊患者的不寻常表现，该医院是在非流行国家报告非典型病例之前收治的 [7,9]。报告还旨在展示资源匮乏的环境中一些社区风险、认知和护理。我们希望这将促使人们做出更多新的努力，以全面、及时地进行诊断和管理。
病例介绍
一名 30 岁的尼日利亚男性工匠因 2 个月来身体逐渐出现皮疹而到急诊室就诊，皮疹从生殖器开始，逐渐累及躯干、四肢和面部。患者有咽喉痛、阴茎溃疡疼痛和腹股沟肿胀（淋巴结肿大）病史，但没有发烧、身体瘙痒或头痛。患者与一位有瘙痒症状的伴侣发生过无保护性行为，但无法确定皮疹的病史。其家人和村里的近亲也有类似的“季节性”皮疹病史，这种病史已超过 7 年。患者曾用传统的“白粉笔”涂抹皮疹，但没有任何改善，因此必须到我们中心就诊，以获得最佳治疗。
检查发现耻骨上区、阴囊、面部、躯干、四肢、臀部、手掌、足底等处有囊泡破裂、结节（溃烂、愈合、愈合）（图1、2、3、4），阴茎沟处有近环状溃疡、腐肉，渗出浆液性脓性分泌物（图1），颌下、腹股沟淋巴结肿大，左下肺区呼吸音减弱，其他系统正常。
图 1
阴茎溃疡，伴有浆液性脓性分泌物、腐肉和阴茎周围、耻骨上区及大腿上内侧部分的红斑性愈合疤痕
图 2
愈合疤痕上覆盖着传统的白色粉笔和炎症后色素沉着斑，小腿和脚上有一些斑块
图 3
臀部区域愈合疤痕，周围有炎症后色素沉着斑
图 4
患者在就诊前用传统的白色粉笔涂抹手掌上的皮疹，以治愈疤痕
考虑为猴痘。送去进行 mpox PCR 检测的皮肤样本呈阳性。逆转录病毒和 COVID-19 筛查结果为阴性。患者每 12 小时静脉注射 1 克头孢曲松，每 8 小时注射 500 毫克甲硝唑，每天两次用生理盐水清洗溃疡，每天五次服用 800 毫克阿昔洛韦片，这些药物耐受性良好，没有副作用。疾病监测通知官员和医院公共卫生团队迅速开始追踪接触者，并访问其社区以主动识别和管理病例。隔离期间临床状况有所改善，出院和随访结果令人满意。
讨论
非洲痘病毒是一种正痘病毒感染，在世界流行和非流行地区均有发现 [1,2]。此前，该进化枝（非洲痘病毒变体或亚型）被称为中非进化枝和西非进化枝，但随后重新划分为进化枝 I、IIa 和 IIb，引发了对非歧视性分类的担忧 [10]。进化枝 I 和 IIa 分别对应中非和西非的常见进化枝，而进化枝 IIb 对应以前非流行地区的进化枝。进化枝 IIa 的严重程度低于进化枝 I。非洲痘病毒在形态上与其他一些病毒性皮肤感染相似，例如水痘带状疱疹病毒、天花、其他痘病毒、疥疮和麻疹等 [11,12]。目前，mpox 的宿主尚不清楚，尽管一些报道表明，这种病毒在绳松鼠和乌白眉猴中分离出来，并且还携带来自其他啮齿动物、草原犬鼠和巨鼠等的抗体[13,14]。
病毒感染的时间特征通常会暴露问题，因为据报道皮疹从头部向下开始，尽管这与该指示患者的发现相反，该患者的皮疹始于生殖器区域。其他尼日利亚研究的结果显示，皮疹和水疱性皮疹始于面部，而不是像本报告那样最初在生殖器发病、人际传播和一些结节性发现[1,2,15]。该患者表现为愈合中的溃疡结节，这与之前报道的主要水疱性脓疱表现不同[1,2]。尼日利亚中北部的 Echekwubeet al. 也报告了有性接触史的结节性表现[16]。这可能表明，除了水疱性脓疱形态外，mpox 还有结节性脓疱形态，但可能被低估了。更加刻意地检查病变并注意其特征性形态，将为结节脓疱性表现提供更多数据。发烧、瘙痒、头痛和淋巴结肿大的表现与邻国的发现相似 [2,17]。尼日利亚疾病预防控制中心 (NCDC) 的报告也证实了这些症状和体征 [2]。
猴痘通常以流感样疾病和淋巴结肿大开始，正如该患者所见 [1,2,7]。人际传播是通过长期接触感染者的皮疹或体液而实现的，而该患者在皮疹出现前有过无保护性行为，这一事实更加凸显了这一点。这表明猴痘可能是通过性交过程中的密切接触以及可能的飞沫感染而传播的“性传播感染”。然而，需要进行适当有力的研究来确定这一点。
该患者出现生殖器溃疡，而这种疾病在世界非流行地区并不常见，也很少见报道 [7,9]。然而，Bayelsa 的一份报告以及 Ogoina 等人的报告中都曾报道过生殖器溃疡的表现。[15,17] 此外，值得注意的是，尼日利亚疾病预防控制中心 (NCDC) 之前的一份文件指出，mpox 可以影响身体的任何部位 [2]。
合并症通常与 mpox 感染有关，并影响预后和结果。先前的报告还记录了相关的合并症，例如咽扁桃体炎和 HIV 合并感染等，其结果各不相同 [2,7,9]。该患者出现胸部感染和 mpox 并发症，尽管人类免疫缺陷病毒 (HIV) 和 COVID-19 筛查结果为阴性。
超过 50 年的人类天花存在记录显示，感染天花的年龄组也发生了进行性变化 [5]。发病年龄相对增加，该患者为 30 多岁，而之前报道的 2010 年至 2019 年期间为 20 多岁。这一变化可能证实病毒致病向性（宿主、组织和细胞）的进行性不稳定性，以及该患者年龄组可能缺乏天花疫苗接种产生的抗体 [5]。由于天花疫苗接种已于 1980 年结束，该年龄组可能缺乏天花交叉保护，从而导致免疫幼稚和易感性增加 [5]。
在 mpox 的背景下，不能排除社区传播的可能性，尤其是在这种背景下，直接接触和可能的飞沫传播途径。该患者还透露，他所在村庄也出现过类似的皮疹，皮疹具有“季节性”，村民们使用“白色粉末”和“消毒剂”治愈率很高。了解该分支在这种环境中不会造成致命后果，也可能影响了该社区的就医行为。及时监测（主动和基因组）可能有助于确定流行病学模式和临床特征，并确定可能存在于该社区的分支 [2,5]。
社区传播可能是由于人类活动逐渐侵占野生动物、野生动物肉类摄入量增加（在尼日利亚也称为“丛林肉”）、免疫抑制和快速城市化造成的。据报道，mpox 和 COVID-19 大流行的并发流行也影响了 mpox 的传播风险。大部分资源集中在 COVID-19 护理上、与之相关的失业、封锁和报告的贫困可能也使得人们不得不更多地参与野生动物活动，从而增加了 mpox 的风险 [18,19]。此外，Tamboet al. 将 mpox 描述为一种与贫困有关的疾病，具有许多社会经济集群，增加了人与啮齿动物的接触 [18]。
如果患者所在社区的“季节性”皮疹被证实与 mpox 有关，则可能表明存在一定程度的群体免疫。这也可能解释了在资源匮乏的环境中，在 mpox 尚未得到证实的情况下，社区可能存在的看法和相关的健康寻求行为。有关传播（典型、可能的无症状和围产期传播）、基因组学和各种诊断挑战的更多信息将

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