BCR-ABL1阳性慢性粒细胞白血病伴红细胞增多症表现为真性红细胞增多症：一例病例报告
抽象的
世界卫生组织对慢性骨髓增生性疾病的分类涵盖了八种骨髓肿瘤，其中包括断点簇区域-Abelson 鼠白血病病毒致癌基因同源物 1 阳性慢性粒细胞白血病和真性红细胞增多症。大多数 (95%) 的真性红细胞增多症需要断点簇区域-Abelson 鼠白血病病毒致癌基因同源物 1 重排阴性和存在 Janus 激酶 2 突变。我们报告了一例以红细胞增多症为主要表现的慢性粒细胞白血病病例，该病例存在费城染色体和断点簇区域-Abelson 鼠白血病病毒致癌基因同源物 1 融合基因，但不存在任何 Janus 激酶 2 突变。
一名 68 岁的白人女性，有吸烟史和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（正在接受持续气道正压通气治疗），因疲劳和血红蛋白水平为 18.6g/L 而来我们机构，白细胞轻微增多，为 16g/L，全血细胞计数无其他异常。动脉血气检查发现她只有轻微的低氧血症；促红细胞生成素和铁蛋白水平非常低，无法解释继发性红细胞增多症。
进一步分析发现未发现任何 Janus 激酶 2 突变，因此排除了真性红细胞增多症。结合维生素 B12 水平高，我们进行了断点簇区域-Abelson 鼠白血病病毒致癌基因同源物 1 基因分析和骨髓细胞遗传学分析，结果均为阳性，因此诊断为慢性粒细胞白血病。
迄今为止，该病例是首例断点簇区域-Abelson 鼠白血病病毒致癌基因同源物 1 阳性慢性粒细胞白血病病例，其首发表现为红细胞增多，与 Janus 激酶 2V617F 阴性真性红细胞增多症相似。她对伊马替尼治疗的显著反应凸显了不要漏诊这一诊断的重要性。
介绍
世界卫生组织 2008 年对骨髓增生性肿瘤 (MPN) 的分类包括断点簇区域-Abelson 鼠白血病病毒致癌基因同源物 1 (BCR-ABL1) 阳性慢性粒细胞白血病 (CML) 和 7 费城阴性 (Ph 阴性) MPN。
BCR-ABL1 融合基因在 CML 中始终存在。相反，Janus 激酶 2 (JAK2) 突变，尤其是 JAK2 V617F，在 Ph 阴性 MPN 中很常见，特别是在真性红细胞增多症 (>95%) [1-3]、原发性骨髓纤维化 (50%) [3] 和原发性血小板增多症 (40 至 50%) [1] 中。在 Ph 阴性 MPN 中还描述了其他关键增殖基因的功能获得性突变，例如 MPL W515K/Land，以及最近的钙网蛋白 (CALR) 基因中的突变 [4]。尽管 Ph 阴性 MPN 需要有 BCR-ABL1 缺失的证据，但 CML 很少可能存在 JAK2 突变，尤其是在疾病发展过程中 [4]。
中性粒细胞增多是慢性粒细胞白血病（CML）的最初主要表现，世界卫生组织将其定义为来源于异常多能骨髓干细胞的骨髓增生性疾病，BCR-ABL1融合基因存在于所有髓系细胞以及一些淋巴细胞和内皮细胞中[2,3]。
红细胞增多症通常是真性红细胞增多症的主要特征，并且被认为是这种 Ph 阴性 MPN 的主要特征，其中一种 JAK2 突变。然而，据我们所知，迄今为止从未有报道称它是 CML 的表现。在我们的病例报告中，我们描述了一名患有孤立性红细胞增多症的患者，这是 BCR-ABL1 阳性 CML 的唯一初始表现。
病例介绍
一名 68 岁的白人女性，患有主动戒烟症（40 包年），在鼻罩持续气道正压通气 (CPAP) 下患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，并且因 1979 年部分甲状腺切除术而导致甲状腺功能减退，2010 年她的医生检查了她的疲劳情况。当时的当前治疗是每天服用 100 毫克阿司匹林、每天服用 100μg 左旋甲状腺素和每天服用 1 毫克劳拉西泮。她的家族史中没有任何血液系统恶性肿瘤。
血红蛋白（Hb）177g/L，红细胞压积（HCT）55%，白细胞轻度增多，为12.3G/L，但血涂片未见其他异常，尤其未见左偏及骨髓增生，初步诊断为继发性红细胞增多症。
2012年患者血红蛋白升高，来我院就诊，检查结果：血红蛋白180g/L，HCT55%，白细胞16G/L，分化正常，血小板294G/L，网织红细胞67G/L。动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）8.8kPa，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）4.7KPa，碳氧血红蛋白8.6%，pH7.42，血碱剩余-1.2mmol/L，氧饱和度95%。乳酸脱氢酶527U/L（正常值<450U/L），肝功能正常。她的红细胞生成素和铁蛋白值较低，分别为 2.3U/L（正常值：8 至 22U/L）和 16μg/L（正常值：30 至 300μg/L）。在这种情况下，怀疑是真性红细胞增多症，但由于 JAK2 V617F 突变呈阴性，因此无法通过分子生物学分析确诊。有趣的是，她的维生素 B12 水平非常高，为 1,703pg/mL（正常值：185 至 1,060pg/mL）。
她的骨髓活检显示轻微的细胞增多，伴有离散的增生和轻微的巨核细胞异型性，正常的红细胞生成，伴有离散的红细胞生成异常征兆，没有增生，骨髓生成正常。这些异常是非特异性的，并不提示 MPN。根据白细胞增多和维生素 B12 水平高，我们搜索了 BCR-ABL1 融合基因，结果出人意料地呈阳性。她的骨髓常规细胞遗传学分析显示女性核型，85% 的中期存在费城染色体 (t (9; 22) (q34; q11.2))。
间期荧光原位杂交 (FISH) 分析证实了 88.5% 的间期存在 BCR-ABL1 重排。根据这些结果，我们诊断为 BCR-ABL1 阳性 CML，处于慢性期，风险较低 Sokal 评分 (0.62)。鉴于存在费城染色体 (t (9; 22) (q34; q11.2))，我们没有搜索外显子 12 突变。
我们于 2012 年 4 月 13 日开始对患者进行甲磺酸伊马替尼治疗（每日剂量 400 毫克），患者表现出了相对良好的耐受性。在治疗期间，患者在三个月内获得了完全血液学反应，包括红细胞增多症迅速消失（见图 1），中性粒细胞绝对计数恢复正常（见图 2），并在六个月内观察到完全细胞遗传学反应和主要分子反应（见图 3）。根据欧洲白血病网 2010 年和 2013 年标准，这些反应被认为是最佳的 [5]。
图 1
甲磺酸伊马替尼治疗下血红蛋白的变化。
图 2
甲磺酸伊马替尼治疗下绝对中性粒细胞计数 (ANC) 的演变。
图 3
甲磺酸伊马替尼治疗下的分子反应。BCR/ABL，断点簇区域-Abelson 鼠白血病病毒致癌基因同源物 1。
讨论
1951 年，William Dameshek 首次提出了骨髓增生性疾病的概念，定义了五种干细胞疾病类型：慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化和红白血病 [6]

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元