2019 冠状病毒病相关儿童多系统炎症综合征中的无菌性脑膜炎：一例病例报告
抽象的
由于 2019 冠状病毒病感染仍在持续，越来越多的病例报告和病例系列显示儿童出现各种危及生命的多系统炎症综合征的表现。我们的案例旨在提醒所有医护人员仔细检查可能与无菌性脑膜炎相似的临床表现，包括神经系统症状。
一名 5 岁的阿尔巴尼亚男性肥胖儿童因持续发烧、头痛、呕吐、腹痛、皮肤粘膜表现和疲劳被送入儿科重症监护室。初步实验室结果显示炎症标志物水平高，包括 C 反应蛋白 156.8 毫克/升、红细胞沉降率为 100 毫米/小时、降钙素原为 13.84、白细胞增多伴中性粒细胞增多和淋巴细胞减少。肝肾功能和毛细血管血电解质（Na、K、Ca）也有改变。脑脊液略微浑浊，白细胞计数为 128/mm3（80% 单核细胞和 20% 多形核细胞），符合无菌性脑膜炎。临床表现为持续发热、多器官功能障碍、炎症标志物升高，且没有其他合理诊断，符合儿童多系统炎症综合征的病例定义。联合使用皮质类固醇甲基强的松龙和静脉注射免疫球蛋白是有效的。
除了最常见的多系统器官功能障碍表现外，儿童多系统炎症综合征的神经系统表现（如无菌性脑膜炎）可能是对 2019 冠状病毒病的病毒后免疫反应。鉴于多系统炎症综合征儿童病情迅速恶化，应考虑尽早使用免疫球蛋白和皮质类固醇治疗。
介绍
与世界许多地方一样，自 2020 年 3 月爆发以来，正在进行的 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 疫情迅速席卷科索沃。与成人相比，儿童和青少年的感染风险通常较低，他们中的大多数人表现出无症状或轻微的疾病形式 [1]。然而，一些儿童和年轻人出现了严重的疾病症状，一些人需要住院治疗，还有少数人死亡 [1]。截至 2020 年 4 月下旬，越来越多的报道称出现了一种新的、可能危及生命的儿童疾病，该疾病与严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 感染有时间相关性，表现为发烧和由于炎症过度导致的多系统器官受累 [2]。
该疾病具有川崎病 (KD) 和中毒性休克综合征的常见特征，被美国疾病控制和预防中心 (CDC) 和世界卫生组织 (WHO) 命名为儿童多系统炎症综合征 (MIS-C) [3,4]。
该新型 SARS-CoV-2 毒株在儿童中的病理生理学和临床病程尚不清楚 [5]。然而，对最大病例数的定义是基于 SARS-CoV-2 感染的证据或通过与确诊 COVID-19 患者密切接触而暴露的证据、儿童年龄、持续发热、炎症标志物升高和多器官功能障碍的表现，以及缺乏其他诊断 [6]。
我们介绍了一名 5 岁肥胖男童的病程，该男童因病情危急被送入儿科诊所重症监护室。
病例介绍
我们报告了一名重症患者，一名 5 岁的阿尔巴尼亚男性，2021 年 1 月在科索沃大学临床中心的儿科重症监护室出现 MIS-C 的特征。最初症状出现在入院前 3 周，包括疲劳、偶尔头痛和食欲不振。同时，住院前 1 周出现发烧，最高温度达 40°C，每 4-6 小时复发一次。之前曾用退热药和抗生素治疗鼻咽炎。然而，发烧持续，病情进展，出现呕吐和腹痛、疲劳和拒绝进食。入住重症监护室的前一天，他的家人开始担心他新出现的双眼发红、肿胀、手脚发红、皮疹、烦躁和畏光。入院时，患者发热高达 40 ℃，动脉低血压，血压 (BP) 为 70/40 mmHg，心动过速，心率 (HR) 为 130/min，呼吸急促，呼吸频率 (RR) 为 45/min，血氧饱和度 (SpO2) 为 93%，面色苍白，脱水，胸腔毛细血管再充盈时间 (CRT) 为 5 秒。患者还有炎症过度综合征的体征，有皮肤黏膜炎症体征，如眼睑肿胀发红、双侧非化脓性结膜炎、口腔黏膜病变、唇干、草莓红舌和口咽充血。无颈部淋巴结肿大。手掌和脚底也有红肿（图 1 和 2）。
图 1
住院第一天手掌红斑
图 2
从脚的上表面到脚底发红和肿胀
儿童的精神状态和意识水平也发生了改变。检查期间，他精神萎靡、易怒，畏光。他的肺部清晰，没有杂音或心脏摩擦音。腹部柔软，没有肝脾肿大，但触诊时疼痛。根据身高 120 厘米和体重 34 公斤计算，他患有肥胖症，体重指数 (BMI) 为 23.6，其 BMI 高于同龄人的 99 百分位。
三周前，他的叔叔出现短暂发热性上呼吸道感染，曾与他人有过 COVID-19 接触，经聚合酶链反应 (PCR) 检测确诊为 SARS-CoV-2 阳性。同时，他无症状的父亲在孩子入院当天 SARS COV-2 PCR 检测结果阴性，但血清学检测结果阳性，且 SARS COV-2 免疫球蛋白 G (IgG) 抗体水平高。在此期间，孩子与直系亲属待在家中，但未接受 SARS COV-2 感染检测。孩子个人或家族没有过敏反应、血管炎、自身免疫性疾病、心脏病、糖尿病或遗传病史。这是孩子第三次住院；第一次是在 2 岁时，因胃肠炎住院；第二次是在 4 岁时，因泌尿道感染住院。
初步实验室检查结果显示炎症标志物水平升高，包括 C 反应蛋白 (CRP) 为 156.8 mg/l、红细胞沉降率 (ESR) 为 100 mm/小时、降钙素原 (PCT) 为 13.84（表 1）、中性粒细胞增多和淋巴细胞减少（表 2）。肝肾功能也发生改变，表现为低白蛋白血症（30.6 g/L）、低蛋白血症（60.3 g/L）、高尿酸血症（602.77 umol/L）、尿毒症（15.81 mmol/L）和血清肌酐水平升高（114 umol/L），这是肾功能障碍（急性肾损伤）的结果，通过补液可得到缓解（表 1）。胆固醇轻度升高，甘油三酯（5.29 mmol/L）和 γ-谷氨酰转肽酶 (GGT, 79 U/L) 显着升高，而丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、碱性磷酸酶 (ALP)、乳酸脱氢酶 (LDH) 和肌酸激酶 (CK) 水平正常（表 1）。毛细血管血电解质（Na、K、Ca）也有改变，出现低钠血症（129 mmol/L）、碳酸氢盐水平降低（19.7 mmol/L）、血碱过剩 (BE) 为 4 mmol/L，低氧血症，毛细血管血气 pO2 为 63 mmHg，pCO2 为 29 mmHg（表 3）。因发热、烦躁、意识水平改变和畏光而进行腰椎穿刺。脑脊液 (CSF) 略微浑浊，白细胞 (WBC) 计数为 128/mm3（80% 单核细胞和 20% 多形核细胞），CSF 蛋白为 1.14 g/L（正常范围 0.10–0.45 g/L），CSF 葡萄糖为 3.84 mmol/L（同时血糖水平为 5.45 mmol/L）。脑脊液细菌培养为阴性。脑脊液检查结果符合无菌性脑膜炎。眼底镜检查发现眼底正常。鼻咽 SARS-CoV-2 PCR 检测阴性，而 SARS-CoV-2 IgG 检测阳性。 D-二聚体偏高，两次测量结果分别为 464 ng/mL 和 833 ng/ml（参考范围 ˂ 200），而凝血试验在正常范围内（表 1）。尿液分析显示蛋白尿（30-100 mg/dl），经 24 小时尿液收集证实。还存在白细胞尿和偶尔的菌尿，但尿培养呈阴性。此外，未发现其他明显的微生物炎症原因，包括两次细菌性脓毒症血培养、三次尿培养以及鼻咽和脑脊液培养。
胸部 X 光检查显示双侧微小周围斑片状阴影，但无局灶性实变、积液或气胸（图 3）。
图 3
胸部正面 X 线摄影显示双侧周围有轻微斑片状阴影。肺部超声检查显示基底 B 线、双侧基底胸膜轻微增厚、双侧膈肋窦有轻微胸腔积液
心电图显示窦性心动过速，未见其他病理学发现。此外，入院时及随访检查中的超声心动图和腹部超声检查均正常。入院时，该儿童通过鼻导管接受氧气治疗，氧气流量为 2-3 L/min。由于低血压和脱水，使用静脉输液、新鲜血浆和浓缩红细胞补液。治疗还涉及抗生素，包括头孢曲松（80 mg/kg/天）和万古霉素（40 mg/kg/天）、甲基泼尼松龙（1 mg/kg/天）和静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)（1 g/kg），以及使用依诺肝素进行抗凝治疗。
住院第三天，即注射免疫球蛋白 24 小时后发热消退。住院第二天脑脊液分析显示白细胞计数减少为 21/mm3（90% 单核细胞和 10% 多形核细胞），脑脊液蛋白 1.05 g/L（正常范围：0.10–0.45 g/L），脑脊液葡萄糖 4.76 mmol/L（同期血糖水平：4.87 mmol/L）。同时，脑脊液第二次细菌培养亦为阴性。住院第 7 天，白蛋白血症 35.1g/L、CRP 19.8mg/L、ESR 75 mm/小时、PCT 0.578 ng/ml、D-二聚体 653（表 1），白细胞计数 16.1（26.7% 淋巴细胞和 65% 粒细胞）（表 2）。眼睑发红、结膜充血、手掌和足底红斑等皮肤黏膜炎症体征在住院第 5 天明显消退，但直至住院结束仍清晰可见。但患儿一般状况持续稳定，随访心电图、超声心动图、肺和腹部超声等检查均正常。同时，几乎所有进行的实验室分析都在正常范围内（表 1、2、3），患儿入院 2 周后出院。在随访门诊期间，血液检查已恢复正常，而 nCOV-2 IgG 升高至 100（参考范围：1.0）。腹部、肺部和心脏超声检查均正常。随访门诊每 3 个月进行一次，为期 1 年，包括超声心动图、尿液分析和一般状况评估。
除蛋白尿逐周下降但持续2个月外，其他检查均正常。
讨论
我们的病例尤其令人感兴趣，因为它表明，即使患者鼻咽标本的 SARS-CoV-2 RT-PCR 检测结果为阴性，作为对 COVID-19 感染的免疫反应，也存在多种临床症状，包括神经系统症状。
COVID-19 疫情仍在持续，给全球数百万人的健康带来了前所未有的影响，并导致数千人死亡 [7]。尽管老年人和患有潜在非传染性疾病 (NCD) 的人患重症和死亡的风险最高，但最近的报告显示，一些儿童确实需要住院和重症监护，因为一种新的、可能危及生命的儿童疾病被称为 MIS-C [8]。不幸的是，据报道，COVID-19 导致儿童死亡，即 MIS-C [6,9]。
MIS-C 通常在感染 SARS-CoV-2 后 3-4 周显现；因此，许多儿童在评估 MIS-C 时 SARS-CoV-2 抗体呈阳性，但鼻咽 SARS-CoV-2 PCR 检测呈阴性 [10,11]。这表明，这种炎症综合征不是由病毒直接入侵介导的，而是与 SARS-CoV-2 引起的免疫反应的发展同时发生 [12]。通常，患有 MIS-C 的儿童会表现为重症，有高烧病史，并因至少四个器官系统的多器官功能障碍而出现数量不等的症状，最常见的是胃肠道、心血管、血液系统、皮肤粘膜和呼吸系统 [10]。最近的报告描述了与 COVID-19 感染相关的新发 MIS-C 病例，其与川崎病、川崎病休克综合征、中毒性休克综合征和巨噬细胞活化综合征有共同特征 [13,14]。这可能是由于

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元