重症监护患者中呼吸暂停低通气指数的使用：病例系列
抽象的
ApneaLink™（RESMED-慕尼黑，德国）是一种简单且廉价的设备，可确定呼吸暂停低通气指数。呼吸暂停低通气指数的敏感性和特异性分别为 100% 和 87.5%。我们的假设可用于为重症监护病房患者制定使用呼吸暂停低通气指数的治疗计划。
该治疗计划是通过确定 8 名患有各种诊断的白人患者的呼吸暂停-低通气指数来制定的。病例 1 是一名 70 岁男性，被诊断为直肠癌并安排了择期手术。病例 2 是一名 65 岁男性，被诊断为直肠癌并安排了择期手术。病例 3 是一名 78 岁女性，被诊断为慢性阻塞性肺病-肺炎。病例 4 是一名 26 岁男性，被诊断为头部外伤。病例 5 是一名 80 岁男性，被诊断为脑血管病。病例 6 是一名 79 岁男性，被诊断为脑血管病。病例 7 是一名 8 岁女孩，被诊断为室间隔缺损-硬膜外出血。病例 8 是一名 42 岁男性，被诊断为蛛网膜下腔出血。
呼吸暂停-低通气指数可为预后和结果提供信息，并有助于对重症监护中的危重患者采取预防措施并制定新的治疗策略。将睡眠医学的发展与重症监护病房实践相结合意味着我们可以更多地了解危重患者。
介绍
ApneaLink™（RESMED-慕尼黑，德国）是一种简单且廉价的设备，可确定呼吸暂停低通气指数 (AHI)。AHI、低通气指数 (HI) 和氧饱和度下降指数 (ODI) 是使用夜间睡眠期间的呼吸流量、外周氧饱和度和心率 (HR) 计算得出的。AHI 的敏感性和特异性分别为 100% 和 87.5% [1]。凭借这些功能，ApneaLink™ 可以有助于重症监护患者的诊断和治疗。因此，我们介绍了来自重症监护病房 (ICU) 的以下八名白人患者，这些患者的诊断和治疗计划都是使用 AHI 做出的。
病例介绍
病例 1 涉及一名 70 岁男性，有慢性阻塞性肺病 (COPD)、高血压 (HT) 和直肠癌病史。他的体重指数 (BMI) 为 28.3kg/m2，Epworth 嗜睡量表 (ESS) 得分为 2，计划接受开腹手术。手术前一天，他在凌晨 00:00 至 06:00 之间进行了呼吸暂停测试（通过 ApneaLink™），结果如下：AHI：17/小时，AI：3/小时，HI：14/小时；ODI：3/小时，最小 SpO2 (min. SpO2) 为 79%，最大 HR (max. HR)：124/分钟。决定对患者进行术后 ICU 随访。
手术持续三小时，插管患者转入ICU，四小时后拔管，给予O2mask支持（5L/min）。手术当天凌晨00:00至06:00进行的呼吸暂停测试结果如下：AHI：21/小时，AI：4/小时，HI：17/小时，ODI：1/小时，最小SpO2：84%，最大HR：131/分钟。决定安排术后接受无创机械通气（NIMV）支持（表1）。
病例 2 为一名 65 岁男性，无已知病史，诊断为直肠癌。他的 BMI 为 20.3kg/m2，ESS 评分为 2，计划接受腹腔镜腹部手术。手术前一天凌晨 00:00 至 06:00，他通过 ApneaLink™ 进行了呼吸暂停测试，结果如下：AHI：22/小时，AI：0/小时，HI：22/小时；ODI：3/小时，最小 SpO2 86%，最大 HR：108/分钟。决定对患者进行术后 ICU 随访。
经过两小时的手术，插管患者被送入ICU，第二小时拔管并给予O2mask支持（5L/min）。手术当天凌晨00:00至06:00进行的呼吸暂停测试结果如下：AHI：38/小时，AI：0/小时，HI：38/小时，ODI：1/小时，最小SpO2：81％，最大HR：101/分钟。决定安排术后进行无创机械通气（NIMV）支持（表1）。
病例 3 涉及一名 78 岁女性，有 COPD、HT 和糖尿病 (DM) 病史。她的 BMI 评分为 25.2kg/m2。她因缺氧、高碳酸血症、呼吸急促和呼吸困难到急诊室就诊，并因肺炎被送入 ICU。她在 ICU 接受了五天的随访，其中前两天白天间歇性接受 NIMV 支持，晚上连续接受 NIMV 支持。接下来的三天她接受了鼻腔氧气支持，第四天她在凌晨 00:00 至 06:00 之间在氧气面罩 (5L/min) 下进行了呼吸暂停测试，结果如下：AHI：18/小时，AI：8/小时，HI：10/小时，ODI：5/小时，最小 SpO272%，最大 HR 102/分钟。医生决定安排她在双水平气道正压通气 (BIPAP) 支持下出院（表 1）。
病例 4 涉及一名 26 岁男性，无已知病史，BMI 为 19.5 kg/m2。他昏迷不醒，格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为 6 分，因头部撞击相关创伤而进行气管切开术。他在 ICU 住院 26 天，6 天后脱离机械通气支持。入院 12 天后，他在 00:00 至 06:00 之间在室内空气中进行了呼吸暂停测试，结果如下：AHI：2/小时，AI：2/小时，HI：0/小时，ODI：0/小时，最小 SpO295%，最大 HR：109/分钟。决定安排他出院，在护士监督下进行气管切开，自主呼吸（表 1）。
病例 5 为一名 80 岁男性，诊断为高血压和糖尿病。他的 BMI 为 27.7kg/m2，因嗜睡倾向强和左侧瘫痪而到急诊室就诊。他的头颅扩散磁共振成像 (MRI) 扫描发现右侧丘脑和小脑梗塞。他以 GCS 评分 4 分入住 ICU。他在 ICU 随访了 38 天，并于第 21 天进行了气管切开术。在第 26 天 00:00 至 06:00 之间使用气管切开面罩（5L/min O2）进行的呼吸暂停测试结果如下：AHI 18/小时、AI：6/小时、HI：12/小时、ODI：3/小时、最小 SpO2：89% 和最大 HR：83/分钟。我们决定安排他进行气管切开出院，并在家庭呼吸机支持下保证家庭护理条件（表 1）。
病例6，男，79岁，既往有心肌梗死、高血压、心功能不全病史，BMI为20.8 kg/m2，因痉挛、突然失去意识到急诊就诊。头颅弥散MRI发现右侧大脑中动脉（MCA）梗死，转入ICU。ICU随访16天，第11天气管切开术。第15天00:00-06:00，患者用气管切开面罩（5L/min O2）进行呼吸暂停测试。结果如下：AHI 34次/小时，AI：3次/小时，HI：31次/小时，ODI：7小时，最小SpO2：79%，最大HR：97次/分钟。决定安排其在气管切开后出院，并在家庭呼吸机支持下保证家庭护理条件（表1）。
案例 7 涉及一名被诊断为室间隔缺损的 8 岁女孩。她在室间隔缺损 (VSD) 封堵后被送入 ICU 并插管。术后她接受 7.4mcg/kg/min 多巴胺、8mcg/kg/hr 多巴酚丁胺和 0.08mcg/kg/min 肾上腺素支持。她接受了 1mg/hr 咪达唑仑输注 14 小时，以及 0.15mg/kg/hr 曲马多输注 23 小时。24 小时后，她的瞳孔散大，头颅计算机断层扫描 (CT) 扫描发现硬膜外出血和移位，随后取出硬膜外出血。尽管术后前 96 小时没有使用镇静剂，但她被镇静了，瞳孔的情况没有变化。颈动脉多普勒扫描发现有逆流，但脑血管造影未发现脑内出血。术后 98 小时，她进行了标准呼吸暂停测试，同时进行了 ApneaLink™ 记录。由于在持续 4 分 38 秒的呼吸暂停测试结束时出现脱氧，因此进行了持续气道正压通气 (CPAP) 治疗。她的 PaCO2 值从 45 升至 75mmHg，ApneaLink™ 显示没有呼吸费力。这表明在呼吸暂停测试期间可以通过 ApneaLink™ 看到并记录呼吸暂停的存在。
案例 8 涉及一名 42 岁男性，诊断为高血压，在昏迷后经 20 分钟复苏进入 ICU。他的瞳孔固定且扩大，GCS 评分为 3，他进行了口服插管，在失去意识和心脏骤停后出现低血压。在头颅 CT 扫描中检测到蛛网膜下腔出血后，他开始接受抗水肿治疗和镇静药物治疗。进入 ICU 十二小时后进行的脑血管造影显示没有脑出血，因此进行了标准呼吸暂停测试，使用 ApneaLink™ 记录呼吸暂停数据。九分钟后，他的 PaCO2 值从 41 增加到 76mmhg，ApneaLink™ 显示没有呼吸用力。这表明在呼吸暂停测试期间可以通过 ApneaLink™ 查看和记录呼吸暂停的存在。
所有患者均为白种人。
讨论
本文旨在强调和讨论在 ICU 患者中确定 AHI 的重要性和益处。Yaggie 等人和 Meoli 等人将呼吸暂停定义为鼻腔气流中断至少 10 秒，将低通气定义为气流减少超过 30%，同时伴有 O2 饱和度下降 4% [2,3]。ICU 中可能并不总是进行多导睡眠图 (PSG)，但可以使用简单、廉价且易于使用的设备（例如 ApneaLink™）来确定 AHI [4,5]。在 ICU 患者中检测 AHI 有助于确定以下病例的诊断和治疗。
美国麻醉师协会 (ASA) 分类 [6]、年龄 [7]、肌肉松弛剂类型 [8]、吸烟 [9]、低白蛋白水平 [10]、手术持续时间 [11]、麻醉类型 [6,12] 和其他合并症 [9]（如 COPD、冠状动脉疾病和肾衰竭）与并发症的发生有关。术前并发症最常见于腹部手术 [13]。Guptaet al. 在他们的回顾性研究中报告称，接受骨科手术的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS) 患者在术后期间会出现更多并发症，住院时间也更长 [14]。病例 1 和病例 2 在术前均有高 AHI，与他们的 BMI 无关。在这种情况下，患者很可能被诊断出患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS) 而他们自己却不知道。术前 AHI 信息提供了审查麻醉计划和考虑术后重症监护随访的机会。AHI 的这一特点可能证明它在实践中可用于术前麻醉评估。此外，这两例患者术后 AHI 均增加，尤其有利于呼吸不足。术后 AHI 增加可能与所用的手术技术和/或镇痛不足或过度有关。在这种情况下，AHI 可用于质疑手术技术和镇痛方案。术后 AHI 增加可能导致肺不张，可能需要术后 NIMV 支持等治疗。在这种情况下，对择期手术患者进行 AHI 检测可以提供显著的好处。
COPD 和 OSAS 的共病被定义为重叠综合征 (OS) [15]。与 COPD 相比，OS 中更常出现缺氧、心律失常、肺动脉高压和心力衰竭 [16]。单独的 OSAS 也被证明会增加中风和死亡的风险 [2]。Young 等人强调 OSAS 的患病率很高，而且相当一部分病例是未确诊的 OSAS [17]。鉴于这一事实，确定 ICU 中随访的 COPD 患者的 AHI 对于评估可能的风险和死亡率具有重要意义。病例 3 在 ICU 随访，被诊断为 COPD 和肺炎。目前尚不清楚感染状态已消退且临床状况已改善的患者是否除了 COPD 诊断外还患有 OSAS。通过定义患者的 OS 状况来研究 OSAS 将有助于了解可能的风险并更有效地确定术后重症监护治疗计划。AHI 较高的患者被诊断为 OS，并在 BIPAP 下出院。因此，对患有 COPD 的 ICU 患者，应在住院期间标准化 AHI 的确定。
重症监护患者中气管切开术的发生率为 24% [18]。与气管插管相比，气管切开术具有减少死腔、增加患者舒适度、降低气道阻力和易于误吸等优势 [19]。Hsuet al. 报告称，在撤机失败后 21 天之前进行气管切开术可降低死亡率，并强调气管切开术前插管时间过长会延长 ICU 住院时间并对撤机成功率产生负面影响 [20]。在这项研究中，据报道，在发生肺炎、PaO2/FiO2 值低于 250 或 21 天后进行气管切开术的气管切开患者中，呼吸机需求增加。文献中对气管切开术指征、时机和拔管指征有客观标准 [20–23]。但我们对于气管切开术后机械通气支持的时机和时长有较多的主观认识，不必要的机械通气支持和必要的机械通气缺失对气管切开患者都是有害的。气管切开患者出现的呼吸暂停可能只是中枢性呼吸暂停，而呼吸不足则意味着通气不足和肺不张，这两者都需要机械通气支持。三叉神经反射性心律失常可见于接受动脉瘤手术的患者，而呼吸暂停可发生于确诊为脑内出血的患者[24,25]。而AHI正常则表明不需要机械通气支持。病例4、5、6因不同原因接受气管切开，是否使用家用呼吸机的决定是基于他们的AHI。因此，AHI可作为判断气管切开患者是否需要机械通气的客观标准。
在脑死亡的情况下，呼吸暂停试验是评估脊髓呼吸中枢功能的重要可靠方法[26,27]。当怀疑“呼吸暂停试验”结果时，建议评估脑血流。呼吸暂停试验前，确保患者血压、体温和碳酸水平正常（PaCO2 35mmHg 至 45mmHg），SpO2 小于 95%，通过机械通气支持，FiO2 为 100%，呼气末正压 (PEEP) 为 5cmH2O[28]。如果患者脱离机械通气 10 分钟并以 6L/分钟的速率给予 100% 氧气，PaCO2 值增加超

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