以乳酸乳球菌菌血症为特征的上行性胆管炎一例报告
抽象的
本文描述了一例乳酸乳球菌引起胆管炎的病例。这种革兰氏阳性菌通常不被认为是免疫功能正常的个体的致病菌。据我们所知，这是第十三次侵入性感染报告，也是第一次报告与该菌有关的胆管炎。
一名 72 岁患者出现夏科氏三联征，经检查确诊为乳酸乳球菌菌血症性胆管炎。通过内镜逆行胆管造影术进行胆道引流。需要进行多种抗生素治疗。
本报告提供了确凿的证据，表明乳酸乳球菌是免疫功能正常的成年人的潜在病原体。关于这种情况下最合适的经验性抗生素疗法仍存在争议。鉴于这种情况，对潜在病原体保持开放态度很重要。
介绍
乳酸乳球菌通常被认为是人类的非致病菌。它被认为是粘膜皮肤表面的共生菌，然而，在过去的 50 年里，有许多病例报告 [1–11] 表明这种菌有引起感染的潜力。我们报告了第一例由乳酸乳球菌引起的胆管炎与败血症相关病例。
病例介绍
一名 72 岁的女性，平时身体健康，出现黄疸和腹痛 5 天病史。她感到恶心，尿液呈深色。初步评估显示，她黄疸严重，体温为 38.2°C，但血流动力学稳定。全身检查未发现任何其他异常，特别是没有慢性肝病的症状。未触及任何器官或淋巴结，腹部柔软无压痛。
生化分析显示白细胞增多和中性粒细胞增多；血红蛋白 (Hb) 11.9 g/dL，白细胞计数 (WCC) 13.9 × 109/L，中性粒细胞 11.4 × 109/L。急性期反应明显，C 反应蛋白 (CRP) 131 mg/L。肝酶呈混合胆汁淤积和肝功能，碱性磷酸酶 (ALP) 340 U/L，丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 240 U/L 和 γ-谷氨酰转移酶 (γGT) 381 U/L；总胆红素为 351 μmol/L。肝脏合成功能正常，白蛋白 30 g/L，凝血酶原时间 (PT) 为 13.8 秒。根据夏科三联征（腹痛、发热和黄疸）临床诊断为胆管炎，并开始经验性抗生素治疗（口服环丙沙星 500 mg，每日两次）。
胆道系统超声检查显示胆总管扩张至 1.5 厘米，管腔内可见至少一颗结石。还观察到肝内胆管扩张。血培养证实为乳酸乳球菌败血症。该菌对他唑巴坦/哌拉西林和阿莫西林克拉维酸钾敏感。鉴于这些结果，抗生素疗法改为静脉注射他唑巴坦/哌拉西林 4.5 g tds。
患者接受了内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 检查，结果发现胆总管结石嵌顿。不幸的是，尽管进行了括约肌切开术，但无法通过内镜取出结石；不过，患者插入了两个胆道支架，引流效果良好。
患者迅速康复，症状和体征消失，ERCP 后 48 小时出院。治疗以 2 周口服阿莫西林克拉维酸钾 625 毫克每日一次完成。
讨论
2007 年东京共识指南现已制定了胆管炎的明确诊断标准和严重程度评估 [12]。胆管炎的诊断依据是存在夏科氏三联征，或存在其中两个特征，并伴有肝功能检查异常、炎症标志物升高和胆管系统扩张的影像学检查。一旦做出诊断，严重程度将根据是否存在器官衰竭以及对初始治疗的反应来评估。由于我们的患者没有器官衰竭的迹象，但对主要治疗没有反应，因此她属于中度严重程度的胆管炎。
胆管炎的经验性抗生素治疗针对的是肠道生物，特别是革兰氏阴性菌。通常（包括我们单位）认为环丙沙星是一种合适的经验性疗法。试验报告显示临床治愈率为 85%，这支持了这一观点 [13]。东京共识小组 [13] 未能推荐单一的具体经验性治疗，因此当地抗生素指南将继续指导经验性治疗。在微生物学检查呈阳性的情况下，人们明确认为应根据敏感性更换药物以进行更合适的治疗。
胆汁引流可降低死亡率并加快胆管炎的恢复，因此是治疗的重要组成部分 [14]。东京指南承认，对于重症胆管炎患者，必须在紧急情况下进行胆汁引流，对于其他患者，应尽可能迅速地进行胆汁引流。内镜引流是首选方法 [15]。
乳酸乳球菌是一种革兰氏阳性球菌，以前被归类为乳酸链球菌，但现在被确认为乳球菌属的成员[3]。该种通常被认为对免疫功能正常的成人无致病性，但我们报告了据我们所知的第十三个该病原体导致临床显著感染的病例。此前，已报告了四例细菌性心内膜炎[4,6,9,11]、一例败血症[7]、两例肝脓肿[3,5]和一例坏死性肺炎[10]、化脓性关节炎[8]、深部颈部感染[2]、小脑脓肿[4]和小管炎[1]。其中，似乎有九例是免疫功能正常的患者。除一例病例报告外，其余均为成人病例（表1）。
乳酸乳球菌是公认的牛皮肤共生菌，也用于乳制品行业进行牛奶发酵。因此，它可能存在于未经巴氏灭菌的乳制品中。在之前报告的病例中，有六例与未经巴氏灭菌的乳制品接触史有关；其中一例从乳制品中分离出该菌（表 1）。我们的患者不知道自己有过此类接触。
结论
本报告提供了确凿的证据，表明乳酸乳球菌是免疫功能正常的成年人的潜在病原体。目前，乳酸乳球菌已被报告为许多不同系统中的病原体，既有急性病也有亚急性病。这很可能代表与该生物相关的侵袭性感染的真实发病率被低估了。
胆管炎的临床严重程度的诊断和评估现已成为共识指南的主题。这些指南还延伸到胆汁引流的适当时机和方法。然而，对于这种情况下最合适的经验性抗生素疗法仍存在争议。鉴于这种情况，重要的是考虑导致上行性胆管炎的其他潜在病原体。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及任何随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
缩写
血红蛋白
白细胞计数
C反应蛋白
丙氨酸氨基转移酶
碱性磷酸酶
谷氨酰转移酶
凝血酶原时间
每日两次
每日三次
内镜逆行胰胆管造影
参考
Leung DYL, Kwong YYY, Ma CH, Wong WM, Lam DSC: 与乳酸乳球菌和腐蚀乳球菌联合感染相关的泪小管炎。日本眼科杂志。2006, 50: 284-298。10.1007/s10384-005-0318-5。
文章PubMedGoogle Scholar
Koyuncu M, Acuner IC, Uyar M:乳酸乳球菌引起的深部颈

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