异维甲酸的使用与具有轻微血栓事件倾向的青少年视网膜中央静脉阻塞之间的关联：病例报告
抽象的
我们报告了一名青少年男孩，他患有血栓形成的风险很小，但因使用异维甲酸治疗痤疮而导致视网膜中央静脉阻塞。据我们所知，这是第一例有充分记录的此类病例。
一名原本健康的 17 岁白人男性因顽固性痤疮接受全身异维甲酸治疗，因一只眼中央视网膜静脉阻塞而转诊。虽然详细检查结果为阴性，但 DNA 检测显示该患者是凝血酶原基因 G20210A 突变的杂合携带者。尽管这种特定突变被认为只是血栓形成的次要风险因素，但异维甲酸治疗很可能大大增加了该患者发生血管阻塞事件的风险。
异维甲酸的使用可能会引起视力和生命危险的血栓不良反应，即使是血栓形成风险极低的年轻患者也是如此。医生应该意识到这种潜在的危险。
介绍
异维甲酸是一种维生素 A 衍生物，是一种合成的类视黄酸，用于治疗对其他疗法无效的严重囊肿性痤疮。该药物似乎通过抑制皮脂腺的大小和功能起作用。除了致畸性外，异维甲酸还具有多种不良反应 [1–3]。最常见的不良反应包括皮肤和粘膜干燥和瘙痒。较少见的不良反应包括头痛、炎症性肠病、厌食、脱发、假性脑瘤、肌肉和关节疼痛以及儿童关节骨骺生长板过早闭合。血清脂质水平升高也常见 [4]。先前的报告表明异维甲酸的使用与血栓形成、血栓栓塞性或出血性事件之间存在联系，而《加拿大不良反应通讯》描述了 1983 年至 2005 年期间 11 例血栓栓塞事件、中风和心肌梗死病例[1-3]。
病例介绍
一名 17 岁的白人男子被眼科医生转诊至希腊拉里萨大学眼科系，诊断为左眼中央视网膜静脉阻塞 (CRVO)。该患者的眼科病史为阴性，而他的一般病史仅与痤疮有关，过去 6 周他一直口服异维甲酸 20 毫克，每日三次（13-顺式视黄酸，Accutane®）治疗痤疮。他否认吸烟、饮酒和使用非法物质。该患者成功参加了学校的所有常规体育活动，体重指数为 23.77，正常。除了唇炎伴有嘴唇干裂和结痂外，他的初步体格检查结果为阴性。
裸眼视力为每只眼12/10，右眼眼压为14 mmHg，左眼眼压为17 mmHg。眼底镜检查发现左眼视盘水肿，视网膜出血，静脉充血、弯曲（图1）。右眼眼底正常，视乳头杯盘比为0.4。视野检查发现左眼上方有弓状暗点（图2）。
图 1
左眼眼底镜图像。患者左眼眼底照片，显示视神经乳头水肿、视网膜出血和充血、弯曲的静脉。照片拍摄于就诊当天。
图 2
左眼视野。患者左眼视野测试的打印输出显示上部弓状暗点。测试于入院后 2 天进行。
对所有系统（包括心血管和神经系统评估）的详细临床检查未发现异常。总血细胞计数及分类、红细胞沉降率 (ESR)、C 反应蛋白 (CRP) 和常规实验室检测均在正常范围内，但低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇略有增加（归因于异维甲酸的使用）。尿液分析和 24 小时尿液选择样本均在正常范围内。此外，未检测到病毒或其他全身或局部感染。进一步的血浆蛋白电泳、自身免疫和肿瘤标志物、抗磷脂综合征筛查和冷球蛋白血症检查也呈阴性。最后，患者的蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶和同型半胱氨酸值均正常。针对潜在遗传性血栓形成倾向的 DNA 检测显示，患者是凝血酶原基因 G20210A 突变的杂合携带者（表 1）。然而，他的家族史中，即使是长辈（祖父母）也没有发生过血栓事件。另一方面，胸部计算机断层扫描（CT）、腹部超声、脑和眼眶磁共振成像（MRI）扫描以及脑和眼眶磁共振血管造影（MRA）均为阴性。
停止异维甲酸治疗，患者最初接受低分子量肝素治疗，随后口服抗凝剂（醋硝香豆素，Sintrom®）。考虑到眼压升高可能是 CRVO 的危险因素，因此给予降眼压药物（布林佐胺，BID，Alphagan®）。由于患者对治疗的反应较慢，治疗方案中添加了全身性类固醇（甲基泼尼松龙醋酸钠 500 毫克，静脉注射 3 天，然后口服甲基泼尼松龙 24 毫克，每日一次，持续 1 个月，逐渐减少剂量）。CRVO 六个月后，视盘水肿消退，出血吸收。患者的视力保持在 12/10，无后节或前节新生血管的迹象，而视野缺损深度略有减少。唇炎被归因于异维甲酸，并在停药后逐渐缓解。
讨论
关于异维甲酸相关的眼部不良反应[5,6]，根据世界卫生组织对疑似药物相关事件因果关系的分类，可将其分为以下几类：“确定”、“很可能”、“可能”、“不太可能”、“有条件/未分类”和“无法接近/无法分类”。因此，“确定”类别包括睑板腺分泌异常和萎缩、颅内高压伴视盘水肿、眼干燥、角膜混浊、角膜炎、近视和暗适应能力下降。“很可能”类别包括可逆性色觉下降和永久性暗适应丧失。与异维甲酸“可能”相关的不良反应包括永久性干燥、角膜溃疡、复视和眼睑水肿。 “不太可能”类别包括眼球突出、圆锥角膜、青光眼、单纯疱疹激活和瞳孔异常等实体。“条件性/未分类”和“无法访问/无法分类”类别包括各种数据不足或相互矛盾的事件。值得注意的是，异维甲酸可对角膜和眼泪膜产生重大影响[7,8]；这具有特别的临床意义，因为接受异维甲酸治疗的患者的年龄分布与接受非常流行的角膜屈光手术的患者的年龄分布在很大程度上重叠。
就本报告中的患者而言，虽然 MTHFR C677T 突变与血栓形成素质无关，但 G20210A 突变的杂合性被认为是健康年轻成人血栓事件的次要诱因。然而，异维甲酸治疗可能启动或促进了血

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