沟通困难患者的癌痛评估：病例报告
抽象的
近年来，随着老龄化社会的推进，相互理解困难的患者数量不断增加。这一问题亟待解决。本文将介绍一名因痴呆和酒精性脑病后遗症而出现沟通困难的患者案例，该案例具有启发意义。
一名 66 岁的蒙古族男性，患有冠状动脉硬化、椎管狭窄、横结肠癌和酒精性脑病。我们被要求移除冠状动脉搭桥手术中用于闭合胸部的导线。然而，入院时，患者表情痛苦、腹胀，且消瘦。我们诊断为晚期癌症，并提供了姑息治疗。腹部计算机断层扫描显示直肠癌，狭窄并侵入邻近组织。插入金属支架后，腹胀减轻，心动过速改善。然而，患者的痛苦表情并未完全缓解；因此，我们考虑对癌症疼痛进行评估。应用了 Abbey 疼痛量表。根据患者的评分，给予止痛药和阿片类药物等药物。这些措施使患者痛苦的表情得到缓解，Abbey疼痛量表评分降低。此后，患者生命体征持续稳定，并被转诊至转诊机构。
必须谨慎管理相互理解困难的老年患者的癌痛。就我们的患者而言，转诊机构的工作人员告知了我们患者的潜在痛苦，我们应用了 Abbey 疼痛量表。在患者整个护理过程中，临床管理方面存在一些混乱和不确定性；然而，他的病情最终稳定了下来。我们认为应用 Abbey 疼痛量表有助于缓解癌痛。但是，需要积累更多的病例和经验来验证这一评估。
背景
老龄化社会是日本的一个严重问题。1989 年，11.6 % 的人口年龄在 65 岁或以上。2011 年，23.1 % 的人口年龄在 65 岁以上 [1]。这一变化发生在比其他任何国家都更短的时间内 [2]。由于痴呆和脑损伤后遗症等原因而无法有效沟通的人数一直在增加 [3]。需要对这类患者进行谨慎的临床管理。我们报告了一例 66 岁男性的病例，他患有直肠癌，并伴有痴呆和酒精性脑病后遗症导致的沟通困难。
病例介绍
患者为蒙古族，66岁男性，既往有冠状动脉硬化、椎管狭窄、横结肠癌、酒精性脑病等病症。患者来我院进行冠状动脉搭桥手术，拆除胸腔缝合用的导线。入院时患者出现严重腹胀、消瘦，导线沿切口线明显可见。血液检查显示患者有炎症反应、营养不良、贫血、凝血障碍等病症。转诊机构工作人员告知患者近期表情痛苦。腹部CT扫描显示直肠癌，狭窄，并侵犯邻近组织（图1），同时发现肺、肝、骨等多处远处转移，因此给予姑息治疗。患者家属访谈后，我院获得患者知情同意，同意给予最佳支持治疗（BSC）。姑息支持方面，我们在直肠狭窄处放置了金属支架（图2），手术后患者的腹胀得到缓解，腰围从100厘米减到了80厘米，虽然心动过速有所改善，但是仍然怀疑有潜在的酷刑。转诊机构的工作人员告诉我们，患者的表情并不像之前那么平静，因此我们觉得有必要对癌痛进行评估，我们采用了Abbey疼痛量表，这是评估沟通困难患者疼痛的有用工具。在本病例中，患者的疼痛评分为5，表明他的疼痛程度较轻。最初，我们尝试性地给予对乙酰氨基酚（200毫克，每天三次）和吗啡内服液（5毫克，每天两次）。这不仅使患者的声音音调和眉间皱纹平静下来，而且使心率稳定下来。随后，他的用药换成了芬太尼贴剂、巴比妥类栓剂和扶他林栓剂（瑞士巴塞尔诺华公司）等，以防止吞咽困难。渐渐地，患者的 Abbey 疼痛量表评分和生命体征都趋于稳定。幸运的是，不需要救援人员。用药 2 周后，患者被送回转诊机构。一个月后，经过几天的平静，他去世了。
图 1
An abdominal computed tomographic scan revealing a mass lesion in the rectum (orange arrowheads)
图 2
腹部 X 光检查。a 减压前。b 置入金属支架。c 置入金属支架两天后
讨论
在日本，姑息治疗已逐渐得到认可和接受。大多数患者在医院接受姑息治疗；这似乎与医疗和社会支持系统一样有利。然而，日本老龄化社会的新问题已凸显出来。老龄化社会伴随着许多问题，例如痴呆症、中风后遗症、运动能力下降和独居 [2]。在本报告中，我们重点关注与老龄化社会相关的一个问题：对有沟通困难的患者的癌症疼痛的评估。我们报告了一个对患者治疗和管理提出重大挑战的关键临床问题。
本病例患者为蒙古族 66 岁男性，有多重病史。酒精性脑病是导致其沟通困难以及痴呆加重症状的原因。转入我们研究所时，他的痛苦显而易见。详细检查发现直肠癌伴有远处转移，导致肠梗阻。我们有机会与他的家人讨论他的治疗和护理。由于他无法管理社交生活并接受标准化疗，因此获得了 BSC 的知情同意。为姑息治疗，我们放置了金属支架。这种方法有效但并不完全充分，他仍然表情痛苦。考虑到潜在的癌痛，我们认为有必要评估他的癌痛程度。
我们此时参考了癌症疼痛管理的临床指南 [4]。该指南包含有关无法有效沟通的患者的疼痛评估内容。Abbey 疼痛量表 [5]、非言语疼痛指标检查表 (CNPI) [6]、非沟通患者疼痛评估工具 (NOPPAIN) [7] 和 DOLOPLUS 2 [8] 可用于评估疼痛；但这些尚未在日本得到正式批准。使用这些方法时，建议进行以下评估：（1）面部表情，（2）声音和发声，（3）身体运动，（4）行为变化，（5）日常生活模式和（6）精神状态变化。我们参考医学文献，用上述方法评估了特征。
CNPI 包含六个评估疼痛的项目，包括非言语声音投诉、面部表情扭曲和/或皱眉、支撑（例如，抓紧或抓住家具）、不安（例如，持续或间歇性地变换位置）、摩擦（例如，按摩患处）和言语声音投诉（例如，哎哟）。如果没有观察到这种行为，则得分为 0，如果在活动或

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