不同骨骼成熟度测量方法在脊柱侧弯患者开始停用支架中的应用：两例病例报告
抽象的
对于患有特发性脊柱侧弯的患者，使用各种骨骼成熟度测量方法开始停止使用支具，结果也不同。我们介绍了两例双侧大弯曲病例，使用 Rigo System Cheneau 支具治疗，并使用不同的标准停止使用。
病例 1 是一名南非白人女孩，她在 14.75 岁时开始佩戴支具，根据 Greulich 和 Pyle 指数，她在 16.25 岁时开始脱机。6 个月后她便可以摘掉支具，至少在达到 Risser 征所显示的骨骼成熟度之前 11 个月。病例 2 是一名南非白人女孩，她在 14.25 岁时开始佩戴支具，根据 Risser 征所显示的骨骼成熟度和 6 个月的静态身高，她在 17.67 岁时开始脱机。12 个月后她便可以摘掉支具。在病例 1 中，胸椎 Cobb 角在脱机过程中不断增大，脊柱侧弯测量仪读数也不断恶化。髂骨骨骺在腕关节融合 11 个月后融合。在案例 2 中，佩戴支具期间取得的治疗效果在停用支具期间得以保持，即腰椎 Cobb 角的改善一直保持到取下支具为止，脊柱侧弯测量仪读数也得到改善。髂骨骨突在腕关节融合 8.5 个月后融合。
对于特发性脊柱侧弯患者，根据 Risser 征和静态身高测量结果来确定脱机时间似乎比根据 Greulich 和 Pyle 指数等传统方法更为合适。
介绍
青少年特发性脊柱侧弯 (AIS) 是一种全球性疾病，影响 2% 至 3% 的青少年 [1]。Lonstein 和 Carlson 将其描述为健康儿童脊柱的侧向弯曲，其原因不明 [2]。男孩和女孩的 AIS 发病率相似，但女孩的发病率更高，病情也更严重。脊柱侧弯本身被定义为一种三维畸形，即脊柱在直立姿势下偏离正常的矢状面和冠状面位置，有可能发展为固定和不平衡的姿势 [3]。Kotwickiet al. 进一步指出，脊柱侧弯是脊柱和躯干的三维畸形 [4]。
在南非，患有 AIS 的青少年的治疗通常由骨科医生指导，并转诊至其他学科进行检查和支持性护理。物理治疗师在后者方面起着主导作用，但从一位接受过专门培训并在 20 年内治疗过约 170 名受影响青少年的物理治疗师 (LR) 的角度来看，仍然存在一些令人烦恼的问题。在绝大多数情况下，骨科医生将建议是否或何时需要使用支具，还将确定矫正手术的需要和时间。虽然有各种支具选择，但在上述 170 名患者中始终使用的系统是 Rigo System Cheneau (RSC) 支具。要充分了解使用这种支具的技术原理，需要了解 AIS 畸形的三维性质以及所涉及的临床测量（表 1）。
RSC 支具尤其适用于防止 Cobb 角 >20 度的进展并减少畸形程度，最终目标是最大限度地减少需要矫正手术的患者数量 [9]（一般认为，对于骨骼成熟的患者，Cobb 角 >50 度，对于骨骼尚未成熟的患者，Cobb 角 >40 度，需要进行矫正手术 [5,9]）。进展是指两次 X 光片之间的差异大于 5 度，用于证明弯曲是恶化还是改善 [7]。此外，与其他支具相比，RSC 支具解决了脊柱侧弯的旋转成分，它不仅通过压缩起作用，还利用肺部和呼吸力学。RSC 支具以三维方式矫正额叶和矢状排列，通过扭曲力实现矫正。呼吸力学产生必要的内部主动力，将躯干下沉区域和下沉脊柱向外推。该支架用于解决并矫正 Rigo 脊柱侧弯曲线分类中的 15 种曲线模式 [10]。
尽管支撑具有科学依据，但关于该手术的有效性仍然存在争议。对支撑有效性的可靠估计一直存在问题，主要是因为支撑类型各异，应用缺乏标准化 [11]。对于接受支撑的患者，从骨科医生确定骨骼成熟完成时开始分阶段的撤机过程。然而，AIS 管理的后一个方面也存在争议和分歧，全面评估成熟度的支持者担心过早撤机可能会抵消支撑的任何有益作用。
骨骼成熟度的诊断主要基于放射学检查。南非的放射科医生似乎主要依靠 Greulich 和 Pyle 设计的指数来评估骨龄。许多骨科医生根据该指数对 AIS 患者进行戒断治疗，该指数使用左手腕 X 光片的“图谱匹配”来评估骨龄和骨骼成熟度 [12]。Tanner 和 Whitehouse 的另一种方法是使用左手腕和手的 X 光片来评估骨骼成熟度 [13]。该方法使用评分系统而不是图谱匹配。一些作者指出，这两种骨龄评估方法之间的相关性较差，并得出结论，Greulich 和 Pyle 的方法精确度较低 [13]。尽管可能更麻烦，但 Tanner 和 Whitehouse 的方法更具可重复性，主要是因为它考虑到手和腕骨的成熟速度不一定相同，而且 Tanner 和 Whitehouse 不必对最佳“图谱匹配”做出判断，而是将手和腕分开，为各个骨骼分配分数和骨骼成熟度。此外，据报道，手指比腕骨更能可靠地指示成熟度。
既然手和腕骨的骨骼成熟度可能不同，那么不可避免的问题是手和腕骨在多大程度上可以预测轴向成熟度。在这方面，更适合评估 AIS 骨骼成熟度的系统似乎是使用 Risser 征进行分级。这种五点分级系统已被证明在确定骨骼成熟度和预测脊柱弯曲进展方面很有价值 [14]。虽然南非的骨科医生或放射科医生并未广泛使用它来确定何时开始脱离支架，但第一作者 (LR) 已将其用作常规测量的辅助手段。Risser 征由髂骨骨骺的钙化量定义，并追踪从前外侧到后内侧的进行性骨化。 Risser 1 表示骨化≤25%，而 Risser 5 表示骨化100%后髂骨骨突已与髂嵴融合。多项研究评估了 Risser 征的可靠性，大多数研究支持该方法 [13,14]。Risser 征在男孩中被认为是不太可靠的指标，因为相对于进一步的生长潜力，男孩的骨化开始相对较早。
骨骼成熟度的准确分期问题还在于，根据放射学视图，骨突图像存在差异。后前位 X 射线上髂骨骨突的外观不能作为骨骼成熟度的可靠指标，因为无法充分显示髂骨骨突的全长。与更准确的前后位 (A-P) 视图相比，髂骨骨突存在扭曲，内侧和外侧与髂骨重叠。作者 (LR 和 RB) 使用锥形视图，A-P 仅包括髂嵴，以避免照射到性腺。
对于治疗青少年脊柱侧弯的物理治疗师来说，停止使用支架的时机非常重要，尤其是因为有几位物理治疗师向转诊的骨科医生报告说，过早停止使用支架会导致使用支架期间取得的进步发生逆转。下面举两个案例来说明这一点。
病例介绍
这两个病例最初都是按照咨询骨科医师的指示使用支具治疗的，但一段时间后才被转诊给专科理疗师 (LR)。由于以下原因，支具的使用仍继续。然而，在介绍这些病例时，要说明的重点更多地与所应用的不同撤机标准有关。同一个评估员负责这两个病例的所有测量 (RB)。有证据表明，单次 X 光片的观察者内变异往往小于 2 度，而观察者之间的变异范围为 2 至 10 度 [7]。X 光片和测量均在一天中的同一时间进行。两个女孩每天佩戴支具的时间约为 20 小时（如本报告所涉及的理疗实践中的标准要求日记中所述）。标准治疗还包括一套由该实践开发的特定的锻炼，也是另一份研究报告的主题。向患者和家长发放了有关脊柱侧弯及其良性性质的信息传单。已获得威特沃特斯兰德大学人类受试者研究委员会的伦理批准（参考编号 M060702）。
这个女孩在 14.75 岁时首次被诊断出患有脊柱侧弯。根据 Rigo 分类，她患有胸椎和腰椎双侧弯曲 [10]。胸椎 Cobb 角为 28 度（T3-T11），腰椎 Cobb 角为 15 度（T12-L4）。她是 Risser 2 型，月经初潮在 13 年。尽管根据最佳实践指南 [1] 她不符合使用支具的条件，但骨科医生仍建议她使用支具。她的病情进展风险为 50%，而且医生没有为她提供脊柱侧弯强化康复计划。她佩戴了 11 个月的波士顿支具，后因疼痛和不适而取下。疼痛仍未消除，她对术后美观效果也不满意。在咨询骨科医生后，这个小女孩被转诊到这家诊所接受 LR 治疗。医生结合物理疗法使用了 RSC 支具。此时（15.67 岁）佩戴支具的适应症是青少年患有脊柱侧弯和慢性疼痛（SOSORT 指南第 VI 类 [1]）。性成熟度和骨骼成熟度测量分别为 Tanner 4 和 Risser 4。佩戴 RSC 支具前立即进行的测量如表 2 所示。
佩戴支具 7 个月后，治疗骨科医生根据 Greulich 和 Pyle 指数指示开始脱机。虽然手腕完全融合，但髂骨检查显示 Risser 征为 4+。在开始脱机时，腰椎 Cobb 角改善了 4 度，脊柱侧弯测量仪读数略有改善，峰值流量改善了 20.5%。然而，在脱机过程中，Cobb 角恶化了 6 度，脊柱侧弯测量仪读数恢复到基线水平。患者在又过了 6 个月后完全脱离了支具，此时她还没有达到 Risser 5。换句话说，Greulich 和 Pyle 和 Risser 测量值之间的成熟度至少有 11 个月的差异。虽然人们可能认为一个骨骼尚未成熟的女性会有一些线性生长，但身高没有任何变化，这可以归因于渐进性的脊柱畸形。患者在停止使用支架后没有疼痛。
这位女孩在 14.25 岁时被诊断出患有脊柱侧弯（胸椎和腰椎双重弯曲）。胸椎 Cobb 角为 24 度（T4-T10），腰椎 Cob

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