自限性皮下脓肿后发生与年龄相关的 Epstein-Barr 病毒阳性皮肤溃疡：一例病例报告
抽象的
Epstein-Barr 病毒阳性粘膜皮肤溃疡是 Epstein-Barr 病毒阳性淋巴增生性疾病中新近发现的一种临床病理学疾病。该疾病的特点是具有自限性、缓慢性病程。
我们报告了一名 74 岁 2 型糖尿病男性患者的病例，该患者颈部左侧出现溃疡浸润性皮肤病变。组织学检查显示病变由大型非典型细胞组成，其中一些具有霍奇金-里德-斯特恩伯格样形态，夹杂在反应性淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞中。非典型细胞部分呈 CD45、CD20、CD79a、CD30、B 细胞淋巴瘤 2 和潜伏膜蛋白 1 (CS.1-4) 阳性，CD15、B 细胞淋巴瘤 6 和 CD10 阴性。Epstein-Barr 病毒编码的核糖核酸原位杂交呈阳性。两年前，该患者被诊断出在同一解剖区域出现自限性皮下脓肿，抗生素治疗后愈合。
EB 病毒血清学检测呈阳性的老年患者可能由于年龄相关的免疫抑制而出现 B 细胞淋巴增生。对于老年患者中可疑的炎症病变，应进行 EB 病毒编码核糖核酸检测和克隆性分析，并最终配合密切的临床随访。
介绍
EB 病毒阳性黏膜皮肤溃疡是 EBV 阳性淋巴增生性疾病 (EBV-LPD) 谱系中新近发现的一种临床病理学疾病，具有自限性、惰性病程[1]。该病与多种形式的免疫抑制有关，包括免疫衰老[1,2]。该病的局部性可能是由于 T 细胞免疫监视中存在微小且短暂的缺口[1–5]。
成年后，超过 90% 的人因口服传播而感染 EBV[1–14]。病毒包膜糖蛋白 gp350 能够与 B 淋巴细胞上的相应受体 CD21 分子结合。插入后，B 细胞会持续感染病毒，如果 T 细胞免疫力受损，则可能会转化并无限增殖[1–5]。众所周知，T 细胞在控制 EBV 相关肿瘤发生方面发挥着重要作用[1–5]。移植后使用免疫抑制剂可能导致 EBV-LPD[1–7]。
病例介绍
一名 74 岁的 2 型糖尿病男性出现颈部持续性溃疡浸润性皮肤病变（图 1A）。
图 1
入院时颈部病变的大体外观（A）以及环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松和利妥昔单抗 (CHOP + R) 治疗后的外观（B）。
患者两年前曾于同一部位出现自限性皮下非特异性炎症，抗生素治疗后痊愈。血涂片检查示轻度低色素性贫血，白细胞及血小板未见异常。血清乳酸脱氢酶（LDH）正常。随后胸部CT及腹部超声检查未见异常。
组织病理学检查显示在反应性淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞中间存在较大的非典型细胞，一些具有霍奇金-里德-施滕伯格（HRS）样形态（图 2A-D）。
图 2
(A) 多形性淋巴样浸润在横纹肌细胞和周围附属表皮结构之间延伸（×5；H&E 染色）和（B）周围神经（×20；H&E 染色）的微观特征。（C）有坏死和出血的融合区域（×10；H&E 染色）。（D）在小反应性细胞中间是大型非典型 Reed-Sternberg 样肿瘤细胞（×20；H&E 染色）。H & E、苏木精和伊红。
非典型细胞部分为 CD45、CD20、CD79a、CD30、B 细胞淋巴瘤 2 (Bcl-2) 和潜伏膜蛋白 1 (LMP1) (CS.1-4) 阳性，而 CD15、B 细胞淋巴瘤 6 (Bcl-6) 和 CD10 阴性。周围细胞为 CD3+/CD4+/CD8+/CD20+ 反应性 T 细胞和 B 细胞，与许多 CD68+ 组织细胞相关（图 3A-D）。石蜡包埋组织免疫组织化学未显示免疫球蛋白轻链限制。有“地理性”坏死的融合区域。浸润物延伸至横纹肌之间和周围神经周围。
图 3
免疫组织化学分析显示（A）肿瘤细胞对 CD3 呈阴性反应（×10；免疫过氧化物酶染色），（B）对 CD20 呈阳性反应（×10；免疫过氧化物酶染色），（C）对 CD30 呈阳性反应（×10；免疫过氧化物酶染色）和（D）Epstein-Barr 病毒的潜伏膜蛋白 1（×20；免疫过氧化物酶染色）。
大型非典型细胞对 Epstein-Barr 病毒编码 RNA（EBER）进行原位杂交呈阳性（图 4A 和 B）。
图 4
Epstein-Barr 病毒编码的核糖核酸原位杂交显示（A 和 B）大型非典型细胞和 Reed-Sternberg 样细胞的阳性核反应（×10 和 x20；显色原位杂交染色）。
他接受了由环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松和利妥昔单抗（CHOP + R）组成的联合化疗方案治疗，并获得了完全缓解（图 1B）。
经过两年的随访，他的情况依然良好。
讨论
EBV 阳性粘膜皮肤溃疡 (EBVMCU) 是一种最近描述的 EBV 阳性 B 细胞淋巴增生，发生在 50 岁以上的患者中，原因是医源性或年龄相关的免疫抑制[1,2,10,14]。该疾病与反应性淋巴结增生、多形性淋巴结淋巴增生性疾病和弥漫性大 B 细胞淋巴瘤一起属于 EBV 相关淋巴增生性疾病的范围[1,2]。Dojcinovet 等人的两项研究[1,2]将该病变描述为浅表、边界清晰的粘膜或皮肤溃疡，组织学图像为大型多形性原始细胞，类似于 HRS 细胞，伴有不同数量的反应性淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞[1,2]。除了作者描述的组织学特征外，本病例的病变更深，具有明显的神经周围侵犯和横纹肌间浸润。尽管病变延伸更深，但本病例的临床表现更符合 EBVMCU，而不是以侵袭性临床过程为特征的 EBV 阳性老年弥漫大 B 细胞淋巴瘤[1,2,10,14]。
正如文献中所述，我们也认为反应性病变和淋巴瘤之间的界限可能不精确，并且不同类型的年龄相关性 EBV 淋巴增生性疾病 (AR-EBVLPD) 亚型之间的分类可能会有问题[2]。
EBV 与多种淋巴肿瘤有因果关系，如伯基特淋巴瘤、鼻型结外 NK/T 细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤、部分经典型霍奇金淋巴瘤 (cHL)、淋巴瘤样肉芽肿、浆母细胞淋巴瘤、原发性渗出性淋巴瘤和伴有慢性炎症的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤[10,14]。另一方面，淋巴增生性 EBV 相关病变范围广泛，从传染性单核细胞增多症（一种非肿瘤性自限性感染综合征）到儿童 EBV 阳性淋巴增生性疾病（一种潜在致命的淋巴增生）[10,14]。慢性活动性 EBV 感染被认为是介于这两种不同预后类别之间的一种疾病，有可能发展为克隆性和侵袭性淋巴增生[10]。
我们的病例与淋巴瘤样肉芽肿 (LyG) 和 cHL 有许多重叠的特征。在超过 90% 的病例中，LyG 表现为双肺受累，而我们的患者并非如此[10,14]。炎症细胞背景中存在 HRS 样细胞，这增加了 cHL 的可能性[10,14]。然而，cHL 出现在结外位置的情况极为罕见[1,2,10,14]。确定肿瘤细胞的免疫表型非常有帮助，因为 HRS 细胞通常对 CD30 和 CD15 均呈阳性，并且可能以可变且异质的方式表达 CD20[10,14]。在绝大多数表达 CD30 的弥漫大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 病例中，肿瘤细胞为 CD15 阴性[10,14]。
尽管如此，尽管诊断手段不断进步，但在某些情况下，DLBCL 和 cHL 之间的区分变得越来越困难。无法分类的 B 细胞淋巴瘤的出现，其特征介于 DLBCL 和 cHL 之间，这与这一结论相符[14]。此外，根据新兴文献，在 EBV-LPD（包括 DLBCL）中，肿瘤细胞在许多情况下同时表达 CD15 和 CD30[1,2,10,14]。由于免疫组织化学显示 HRS 细胞的 Pax-5 表达较弱，因此 cHL 是生发中心 B 细胞衍生的肿瘤[10,14]。回想起来，两年前，我们的患者出现左侧颈部肿块

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