无镇痛柔性输尿管镜治疗及激光碎石术切除大型尿路结石：病例报告
抽象的
尿石形成是尿道改道术后常见的并发症，可能需要复杂的手术治疗。治疗方案包括开放式、经皮、经尿道或经造口碎石和取出。经造口方法被认为是更复杂的治疗方式之一。在大多数情况下，患者的个体解剖结构、小造口直径和现有的节制机制给外科医生带来了巨大的技术挑战。我们在此介绍我们认为是首次在门诊环境中使用无镇痛剂柔性内窥镜去除大型袋状结石的描述。此外，我们还简要概述了竞争技术。
一名 30 岁的白人女性因尿道储袋结石入院，曾接受下尿道重建术，重建术中采用回肠袋和可控脐造口。我们采用微创方法，使用柔性输尿管镜通过改良的入路鞘和激光碎石术取出结石。该手术无需镇痛，可在门诊进行。
所述临床病例强调了治疗这种在接受节制性尿路改道的患者中发病率较高的问题的难度。我们提出的技术对泌尿科医生和家庭医生特别有吸引力，并且可以通过降低干预的发病率来改善此类患者的治疗。
介绍
尿路结石是尿流改道术后常见的临床问题 [1]。冲击波碎石术 (SWL)、开放和内窥镜技术已被证实可成功治疗不同尿路储液器内的结石 [2,3]。大多数作者不鼓励临床医生使用经造口入路，因为这可能会损害控尿机制 [1,4]。经皮或开放入路也可能具有挑战性，并且并发症风险很高，因为大多数接受尿流改道的患者都有多次腹部手术史。此外，这些选择需要全身麻醉、住院治疗，并且通常需要长时间的术后导尿。然而，内窥镜设备的小型化可能会使经造口治疗作为一种安全有效的取石方法重新流行起来，甚至提供一种无需镇痛的治疗选择。
病例介绍
我们的患者是一名 30 岁的白人女性，有儿童期膀胱外翻病史，随后接受过多次重建手术，包括回肠尿流改道术。根据 Montiet 等人 [5] 的技术，通过去管化回肠段来保持尿液的节制。在她接受包括尿流改道术在内的初始外科外翻治疗后，由于造口失禁、脱垂、粘连和储尿管瘘，需要进行超过 20 次额外的腹部干预。最后一次手术是在 2012 年进行的，原因是 Monti 段 (MS) 内形成假通道。从那时起，节制一直保持令人满意，我们的患者每天可以通过 14F 导管进行清洁间歇导尿四到五次，每次排尿量为 500-700 毫升。除了偶尔的尿失禁外，我们的患者没有报告其他异常情况。 2014年9月，患者在常规阴道超声检查中发现尿道底部有可疑回声结石形成（图1），因此被送至泌尿外科。使用常规9.8F输尿管镜通过MS进行柔性内镜检查，证实存在一颗3cm大小的结石。
图 1
经阴道超声检查可控尿道存留器，显示 3cm 结石。箭头指向可控尿道存留器内的大结石。
考虑到不同的治疗方案和个人情况，我们决定在额外的疗程中进行灵活的内窥镜检查。
治疗时患者取仰卧位，未使用全身或局部麻醉。对患者的脐旁区域进行消毒，并用无菌手术布覆盖。润滑 MS 并插入亲水性导丝。为了防止造口受到广泛的内窥镜操作，将标准 12/14F 输尿管通路鞘 (UAS) 缩短至 15 厘米长并轻轻放置在导丝上。插入柔性输尿管镜后，使用带有细光纤 (274μm) 的钬激光系统在除尘模式下 (0.6J、15Hz、短脉冲长度) 进行结石崩解。使用 NGage 开放式尖端提取器 (Cook Medical，美国印第安纳州布卢明顿) 去除较大的碎片。使用连接到 50ml 注射器的 10F 导管冲洗出剩余物质。通过内窥镜检查排除潜在的激光相关病变和/或剩余碎片 (图 2 和 3)。移除 UAS 后，使用导丝插入标准乳胶 14F 尿道导管，并留置 4 天。
图 2
术中视图展示了用于经造口取石术的器械，其中显示了改良的输尿管通路鞘（a）和传统的柔性输尿管镜（b）
图 3
内窥镜视图描述治疗进展。aSphinx YAG：钬激光碎石。b使用开放式尖端提取器去除碎片
我们的病人在手术过程中没有感到任何明显的疼痛，并于当天出院。她在手术后和 3 个月后的随访中报告说完全可以控制大小便，没有导尿问题。腹部超声检查未发现残留碎片。基于红外线的成分分析显示结石为碳酸钙磷酸盐结石。
由于患者接受可控尿流改道术后 5 年内结石复发率高达 65%，我们建议患者采取预防措施（增加每日液体摄入量、缩短导尿间隔、自我监测细菌定植）[6]。
讨论
尿路结石形成是一个常见问题，据报道发生率为 16–33% [1]。促成因素包括尿路淤滞、黏液分泌增加、细菌定植或感染、异物、缝合材料、患者对清洁间歇导尿技术的依从性差以及肠道段受累时的代谢紊乱。
已描述了不同的治疗方式。开放手术是可行的，但需要延长导尿时间和住院治疗。并发症风险增加阻碍了多次腹部手术后患者使用该方法 [2]。SWL 是可行的，但通常需要额外的内窥镜碎片去除 [7]。使用 Amplatz 鞘、UAS 和腹腔镜套管针的经皮入路被认为是极好的选择 [2,8]。然而，通过穿刺和扩张腹壁和尿道来建立经皮通道似乎具有相当大的侵入性和挑战性，尤其是在多

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