胃癌根治性治疗后发生肾上腺功能不全：一例病例报告
抽象的
肾上腺功能不全是一种危及生命的疾病，晚期胃癌的预后非常差。肾上腺切除术和/或肾上腺转移性侵袭可导致原发性肾上腺功能不全，进而可能出现类似于晚期癌症的症状。
本文报告了一名 68 岁的白人男性患者，他因胃腺癌而接受左肾上腺切除术和远端胃切除术。在癌症手术后的 2 年随访中，患者出现疲劳、非故意体重减轻、高钾血症，计算机断层扫描显示右侧肾上腺肿块。确诊为胃癌转移性侵犯剩余右肾上腺引起的原发性肾上腺功能不全，并开始糖皮质激素治疗。患者接受了一线姑息化疗和全身疾病控制，随后对右肾上腺进行了立体定向放射治疗。在病理证实的胃癌复发 17 个多月后，没有活动性恶性疾病的临床和放射学证据，患者在糖皮质激素替代疗法下恢复良好。
该病例不仅说明了及时正确地临床治疗肾上腺功能不全的重要性，而且还表明选定的晚期胃癌患者可以通过采用多模式治疗方法获得并实现长期生存。
背景
尽管过去 50 年来胃腺癌的发病率有所下降，但它仍然是全球健康的主要负担，目前是全球第五大常见恶性肿瘤 [1,2]。早期胃腺癌通常可以治愈 [2]。不幸的是，超过 40% 的患者患有晚期胃癌，预后非常差，对于适合化疗的患者，中位总生存期不到一年 [1,2,3]。转移的最常见部位是肝脏和腹膜，而肾上腺较少受侵袭 [4]。然而，由于肾上腺功能不全的风险，其对健康的直接影响可能更大，肾上腺功能不全可能急性发作，危及生命。肾上腺功能不全是糖皮质激素产生或作用缺陷的临床表现。肾上腺衰竭的根本原因可能是原发性或中枢性（继发性或三发性） [5]。 Addison 病（即自身免疫性肾上腺炎）是发达国家中原发性肾上腺功能不全的最常见病因，而长期使用外源性糖皮质激素和长期抑制下丘脑分泌促皮质素释放激素是中枢性肾上腺功能不全的最常见危险因素 [5,6]。肾上腺转移并不罕见，糖皮质激素治疗在晚期癌症患者中非常常见，这强调了参与临床癌症护理的所有医疗专业人员了解肾上腺功能不全机制的重要性。
病例介绍
一名 68 岁的白人男性，因局部晚期胃腺癌而接受远端胃切除术和淋巴结清扫术后 2 年随访时出现疲劳和体重不减。病史包括高血压和甲状腺功能减退症，主要胃癌治疗包括根据氟尿嘧啶加亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛 (FLOT) 方案 [2,7] 进行围手术期化疗。根据局部寡转移治疗方案，由于诊断影像学检查发现疑似肾上腺转移，且术前评估影像学检查未发现变化，因此在胃切除术时进行了左肾上腺切除术。肾上腺肿块在组织学上被证明是良性的，有结节性增生，但没有恶性细胞的迹象，而胃切除标本的病理报告表明复发风险高，包括术前治疗后的令人痛苦的 ypTNM（病理肿瘤-淋巴结-转移）分期（根据美国癌症联合委员会 (AJCC) 分期手册第 8 版）和 Becker 分级不佳的肿瘤消退（表 1）[8,9]。
体格检查发现患者为一名疲惫、恶病质的男性，报告在过去几个月中体重意外减轻了 8 公斤，皮肤色素沉着，血压低（100/70 毫米汞柱）。常规血液检查显示血清电解质有轻微偏差；血浆钾升高（5.0 毫摩尔/升，参考范围 3.5-4.6 毫摩尔/升），血浆钠降低（135 毫摩尔/升，参考范围 137-145 毫摩尔/升）。在就诊前 2 周进行的常规对照计算机断层扫描 (CT) 扫描显示右侧肾上腺有一个 3 厘米×6 厘米的肿块（图 1）。
图 1
常规 2 年上腹部计算机断层扫描 (CT)。与 3 cm × 6 cm 右肾上腺肿块（箭头）相符
患者有对侧肾上腺切除术病史，加上临床症状和体征、生化发现和影像学检查，提示肾上腺功能不全。血清皮质醇水平降低（上午 9 点为 73 nmol/L，参考范围为 135-540 nmol/L），血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 水平升高（89 pmol/L，参考范围为 1.6-14 pmol/L）和 ACTH 刺激试验阳性（即无类固醇反应），证实为原发性肾上腺功能不全。在内分泌科医生会诊后开始糖皮质激素替代疗法（每日两次，每次 10 毫克氢化可的松），疲劳迅速改善，体重恢复正常，血清电解质恢复正常。右肾上腺超声引导下活检的病理检查与先前治疗过的胃腺癌转移一致。癌细胞增殖率高，预测生物标志物人类表皮生长因子受体2（HER2）和程序性死亡配体1（PD-L1）为阴性。最终诊断为左肾上腺手术切除和胃癌转移性侵袭右肾上腺引起的原发性肾上腺功能不全。在权衡盐皮质激素治疗的潜在副作用（水肿、肌肉无力、电解质紊乱）与晚期癌症和化疗的预期并发症以及转移性胃癌的不良预后后，没有开始盐皮质激素替代疗法。
根据氟尿嘧啶加亚叶酸钙和伊立替康 (FOLFIRI) 方案进行 3 个月（6 个周期）的一线姑息化疗后进行放射学评估，未发现肾上腺外转移的迹象，肾上腺肿块病情稳定 [10]。因此，后者采用立体定向放射治疗 (SBRT) 局部治疗；50 格雷，分 5 次治疗。此后，每 2-3 个月对患者进行一次临床评估以及放射学检查（CT、胸部和腹部）和实验室检查（包括全血细胞计数、基本代谢组、肝功能组和胃肠道癌症标志物 CEA、CA 19-9 和 CA125）。距病理证实的胃腺癌复发已超过 17 个月，患者通过糖皮质激素替代治疗已完全康复，临床状况良好，除残留的右肾上腺转移外，没有活动性恶性疾病的放射学或生化迹象（图 2）。
图 2
治疗评估上腹部计算机断层扫描 (CT)。经过 3 个月的一线姑息化疗，随后接受右肾上腺立体定向放射治疗 (SBRT)，没有肾上腺外恶性疾病的放射学征象，右肾上腺肿块 (箭头) 有放射学反应 (萎缩)
讨论和结论
在本报告中，我们介绍了一例因局部晚期胃腺癌而行左肾上腺切除术和远端胃切除术导致肾上腺功能不全的病例，随后在初次治疗 2 年后右肾上腺再次出现转移性侵袭。患者在接受糖皮质激素替代疗法后完全康复，并且转移性疾病在出乎意料的长时间内得到控制，采用了一种不太常规的多模式治疗方法：以伊立替康为基础的双联化疗，然后进行立体定向放射治疗（附加文件 1：图 S1）。
病例报告的固有弱点是缺乏可重复性和普遍性。还存在过度解读所述多模式治疗方法对这一虚弱患者群体的益处的风险。我们仍然认为该病例报告值得发表，因为恶性疾病及其治疗引起的肾上腺功能不全可能并不罕见，并且由于症状与晚期癌症相似，存在临床治疗延迟的风险。报告的长期生存率确实令人鼓舞，即使只有一小部分患者从这种方法中获益，也值得报告，因为大规模随机对照试验极不可能进行。
原发性肾上腺功能不全，顾名思义，是由肾上腺的先天功能障碍引起的 [5,6]。一个功能良好的肾上腺通常足以支持足够的激素分泌 [11]。肾上腺功能不全的常见症状包括疲劳、体重减轻、腹痛、恶心和呕吐 [5,6]。皮肤色素沉着和低血压是典型的临床症状，而生化发现包括低钠血症和高钾血症 [5,6]。肾上腺功能不全的症状通常不具有特异性，导致诊断和治疗开始延迟，但伴有低血容量性休克的肾上腺危象也可能是首发临床表现 [5,6]。在肾上腺危象的情况下，急性表现通常先于生理压力，例如手术、创伤或感染 [5,6]。肾上腺功能不全的诊断有三个主要目标；确认皮质醇分泌量低，确定功能不全是原发性还是中枢性，并确定潜在原因。肾上腺功能不全的治疗是糖皮质激素，在特定情况下，盐皮质激素替代疗法 [5,6]。肾上腺危象需要静脉注射糖皮质激素并立即进行液体复苏，包括纠正电解质紊乱 [5]。
由于血液供应丰富，肾上腺是远处转移的常见部位，最常见的是恶性黑色素瘤、肺癌、乳腺癌、肾癌和胃肠道癌 [12]。据报道，双侧转移导致肾上腺功能不全的患病率较低 (3-8%) [13]。据我们所知，目前尚无系统报告，在有对侧肾上

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