化疗后根治性切除治疗晚期胃癌并腹壁侵犯一例
抽象的
在胃癌患者中，6%–27%的患者诊断为侵犯邻近器官的T4b疾病，根治性切除可以改善这些患者的预后。
一名 70 岁的日本男性因腹部肿瘤就诊，并被诊断为晚期胃癌（L-Circ 3 型 T4b N2 M0 H0 IVA 期，基于第 15 版日本胃癌分类），并伴有广泛的腹壁侵犯。我们为患者实施了开放式胃空肠绕道术治疗胃梗阻，并启动了包括 S-1（120 毫克/天）和奥沙利铂（100 毫克/平方米）的化疗方案。在给予 6 个疗程的 S-1 和奥沙利铂方案后进行的上消化道内镜检查显示持续存在的原发性下胃壁病变；然而，腹壁侵犯和转移性淋巴结的直径显著缩小，此外血清癌胚抗原和碳水化合物抗原 19-9 水平也下降。随后，患者接受了远端胃切除术和 D2 淋巴结清扫术，以及横结肠和腹壁切除术。我们实施了根治性整块切除术，切除边缘无肿瘤。单纯腹壁缝合，未置入网片或肌皮瓣。切除肿瘤标本的组织病理学检查显示直接侵犯结肠系膜和腹直肌。患者术后根据组织病理学诊断为 L Gre-Ant type5 T4b（SI：腹直肌）N2 PM0 DM0 期 IIIA R0 2a 级胃癌，术后 2 个月接受 S-1 作为辅助化疗。术后 6 个月未发现复发。
我们报告了一例晚期胃癌伴广泛腹壁侵犯的病例，该病例在有效的全身化疗后，通过胃切除术联合切除显示肿瘤侵犯的邻近器官而成功治愈。对于 T4b 胃癌患者，根治性手术联合围手术期化疗的治疗方法是有效的。
背景
胃癌 (GC) 是全球第五大常见恶性肿瘤，也是第三大癌症死亡原因 [1]。虽然早期 GC 可以治愈，但晚期疾病与较差的生存率相关，治愈性治疗包括胃切除术和围手术期化疗 [2,3]。根据国际抗癌联盟第 8 版 TNM 分类和第 15 版日本胃癌分类，侵入邻近器官的晚期 GC 被归类为 T4b GC [4,5]。值得注意的是，6-27% 的 GC 患者被诊断患有 T4b 疾病 [6,7,8,9,10,11]，治愈性切除术可以改善这些患者的预后 [6,7,8,9]。≤ 50% 的 T4b GC 患者需要进行治愈性切除，因为这些患者通常表现为腹膜播散和远处转移，这经常使 T4b GC 复杂化 [12,13,14]。因此，准确诊断进展性疾病和术前给予有效化疗对于实现 T4b GC 患者的治愈性切除至关重要。
我们报道了一例晚期胃癌，该癌肿广泛侵犯腹壁，经有效的全身化疗后，采用胃切除术联合邻近器官切除术成功治愈。
病例陈述
一名 70 岁的日本男性（身高 178 厘米，体重 54.0 公斤，东部肿瘤协作组体能状态评分 0 分）因腹部肿瘤就诊，疑似晚期胃癌。他之前曾因肠麻痹接受过手术，并且没有明显的家族史。增强计算机断层扫描 (eCT) 显示胃部主肿瘤广泛侵犯腹壁，此外还有肿瘤周围淋巴结肿大；但未发现肺和肝脏转移（图 1）。上消化道内镜检查显示下胃壁有环状 Borrmann III 型肿瘤，并有肿瘤引起的狭窄性梗阻（图 2a）。胃肿瘤活检显示为中度分化的管状腺癌。免疫组化检查显示人表皮生长因子受体2阴性病变，临床诊断为L-Circ 3型T4b N2 M0 H0 IVA期胃癌（根据日本胃癌分类第15版[5]）。我们为患者实施开放式胃空肠旁路术治疗胃梗阻，并确认肿瘤广泛侵袭腹壁，且无腹膜播散（图3）。随后，我们开始实施SOX化疗方案，包括S-1（120 mg/天，第1天至第14天）和奥沙利铂（100 mg/m2，每21天一次）。虽然SOX治疗的不良事件包括中性粒细胞减少（3级，根据美国国立癌症研究所不良事件通用术语标准3.0版），但4个疗程的SOX方案治疗后，腹壁侵袭和转移性淋巴结的直径均缩小。因此，我们实施了6个疗程的SOX方案。上消化道内镜检查显示下胃壁持续性原发性病变（图2b）；然而，腹壁侵袭和转移性淋巴结的直径显著缩小，血清癌胚抗原和癌抗原19-9水平降低（图4）。值得注意的是，6个疗程的SOX方案治疗后进行的eCT显示，根据实体肿瘤疗效评价标准1.1版指南，治疗获得部分缓解。随后，由于我们观察到肿瘤直接侵犯结肠系膜和腹直肌，我们实施了远端胃切除术，并联合 D2 淋巴结清扫术以及横结肠和腹壁切除术。我们进行了根治性整块切除术，并获得了无肿瘤切缘。虽然肿瘤侵犯了腹直肌，我们对此进行了腹壁切除术，但腹壁缺损使用简单缝合关闭，而没有放置网片或肌皮瓣。根据组织病理学检查，患者术后诊断为 L Gre-Ant yp-TRype5 T4b（SI：腹直肌）N2 PM0 DM0 IIIA 期 R0 2a 级 GC（根据第 15 版日本胃癌分类 [5]），并在术后 2 个月接受了 S-1 作为辅助化疗。术后 6 个月 eCT 未发现复发。
图 1
治疗前增强计算机断层扫描显示原发性胃肿瘤大量侵袭腹壁，肿瘤周围淋巴结肿大
图 2
治疗前上消化道内镜检查图像（a）和化疗后图像（b）显示以下发现：aBorrmann III 型肿瘤，下胃壁处有狭窄。b下胃壁处可见持续性原发性病变；但病变大小已缩小
图 3
开放式胃空肠旁路术中的术中发现
图 4
接受 6 个疗程的 SOX 方案治疗后获得的增强计算机断层扫描显示腹壁侵袭和转移淋巴结直径显著减小。SOX 方案：化疗方案包括 S-1（120 毫克/天）和奥沙利铂（100 毫克/平方米）
讨论和结论
根治性切除术是 T4b 胃癌患者的主要治疗方法 [6,7,8,9]。然而，由于 T4b 胃癌是一种异质性和多因素疾病，这种治疗策略仍然存在争议。在本例中，我们在手术切除前进行了全身化疗，以确保根治性切除，尽量减少对邻近器官（尤其是腹壁）的侵袭。据报道，接受根治性切除术的 T4b 胃癌患者的 5 年生存率为 20-32%，明显高于非根治性切除术后的生存率（7-

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