颞下颌关节前盘紊乱伴颞下颌关节复位：一例病例报告
抽象的
颞下颌功能障碍，包括前盘错位（可复位或不可复位），继发于后韧带功能不全，通常采用保守治疗，大多数患者都能成功治疗。保守治疗失败后，后续治疗尚不明确。富血小板血浆注射结合 3 周固定期，在经过一段时间的物理治疗后，可能对治疗后韧带功能不全有效。本病例的结果非常成功，患者报告注射后 6 个月病情有 100% 改善。在此病例之前，我们根据患者无法长期维持保守治疗的效果，预测成功率为 20%。
一名 33 岁的白人女性出现颞下颌功能紊乱，最初接受旨在恢复颞下颌关节力学功能的物理治疗、运动管理和自我管理策略教育后，患者反应良好。20 个月后，患者复诊，接受另一疗程的物理治疗后反应良好。尽管疼痛、关节活动范围和力学功能有所改善，但她在张口末端仍出现复位喀哒声。复位喀哒声清脆响亮，表明后韧带可行，前移位椎间盘复位。患者选择由慢性疼痛专家在物理治疗师的帮助下注射富血小板血浆。患者固定 3 周，随后进入减量期，减少后部支撑，持续 5 周。注射后 3 周、8 周和 6 个月，患者与物理治疗师进行了随访预约。
6 个月后，她报告称病情有 100% 好转。客观上，没有迹象表明椎间盘髁关系被破坏。在注射富血小板血浆 6 个月后，经过一段时间的保守物理治疗管理，随后进行适当的物理治疗随访，该患者的前椎间盘错位完全消失并复位。
背景
颞下颌关节功能紊乱 (TMD) 是一种肌肉骨骼疾病，具有许多亚诊断，包括肌筋膜疼痛、颞下颌关节 (TMJ) 炎症性疾病（创伤性、关节炎或强直）和椎间盘紊乱。TMD 通常被视为咀嚼结构的重复性运动障碍，与身体其他部位的肌肉骨骼疾病有许多相似之处，因此采用类似的治疗方法 [1]。管理治疗的医生应决定哪些疗法是基于证据的、最具成本效益的，并且最有可能提供长期解决方案 [1]。通常，夹板固定、物理治疗、药物治疗和行为矫正相结合是一线保守策略 [2,3,4]。有效的物理治疗应包括多方面的治疗策略，包括手动技术（即活动、拉伸和/或操纵 TMJ 和颈椎）；运动指导（即针对颞下颌关节和颈椎的自我伸展和活动策略）；患者教育（即姿势指导、放松技巧和副功能意识）；以及改善组织健康的方式 [1,3]。根据我们的经验，这种多方面的治疗理念对大多数患者都取得了成功。然而，偶尔会出现保守策略无法完全解决的潜在病理。在这些情况下，需要采用口腔和/或其他专业的多学科方法。
可能需要更为深入治疗的病理是继发于后韧带功能不全的椎间盘前错位（可复位或不可复位）。这些韧带损伤可为急性或慢性，最常见的原因是由于后椎间盘韧带拉长而导致前/前内侧椎间盘移位。慢性韧带损伤通常表示由于急性韧带愈合失败而导致的慢性不稳定，通常涉及纤维拉伸或撕裂以及关节松弛，并且可能有炎症成分 [5]。恢复患处力学、尽可能减少炎症和恢复稳定性是重要的一线保守措施。据报道，夹板固定、物理治疗、药物治疗和行为矫正相结合作为一线保守策略对多达 86% 的椎间盘移位患者有效，采用这种策略后，患者的疼痛感消失，功能恢复正常 [4]。一旦环境得到优化，症状更有可能消退；然而，在顽固的情况下，可以使用富含血小板的血浆 (PRP) 来协同协助炎症级联和再生过程来修复受损组织。
PRP 是通过抽取并离心患者自身血液样本获得的血小板和相关生长因子的浓缩物 [6]。自体血小板制剂已被证明具有改变肌腱和韧带自然愈合途径的潜力 [6]。最近，PRP 的应用越来越广泛，尤其是在运动员中；然而，其在 TMD 中的应用尚未得到广泛研究。
病例介绍
一名 33 岁的白人女性，有左侧 TMD 病史。该功能障碍始于她大约 13 岁时在一场足球比赛中被铲球。症状最初表现为无症状的咔哒声，后来疼痛加剧，最终导致她长时间无法完全张开。她表现为前侧椎间盘错位，复位通常发生在清晨。据推测，她晚上磨牙，导致错位。她在白天仍然表现得相对良好，考虑到目前的病理情况，这有点不正常。
她参加了一个物理治疗课程，该课程提供了短期益处，但 20 个月后她又复发了，牙齿咔哒声更频繁，疼痛，并且无法在牙科手术后自我管理。两次手术是为了填充牙齿，两次手术相隔 2 周，之后她又复发了。她报告说她的左下颌最初肿胀，由于肿胀导致说话不清，并且无法张开嘴。说话不清在最初 24 小时内消失；然而，她报告说第二天开始出现头痛，头痛进入左颞叶和枕下区域。使用布洛芬来控制症状。她报告说她的左侧颞下颌关节 3 天后“弹响”。她报告说复位后疼痛剧烈；但是，运动和疼痛有所改善。
该患者目前表现出进行性椎间盘紊乱倾向，并可能进一步发展为后韧带功能不全。她的这个关节似乎也正在发生退行性变化，疼痛和运动能力逐渐增加。运动范围仅限于张开 25 毫米（定义为门牙距离的最大张开）、1 至 2 毫米突出、7 毫米左偏差和 7 毫米右偏差，报告左侧颞下颌关节疼痛。张开时下颌没有偏差。在所有颞下颌关节活动过程中均观察到明显的关节囊僵硬。她的咬肌张力增加（左 > 右）和外翼肌张力增加（左 > 右）。斜角肌、上斜方肌和肩胛提肌（左）张力增加，长度减少。对所有颌肌进行等长阻力测试加重了她的左侧颞下颌关节问题。颈椎扫描显示 C2/3 屈伸活动性减退，颅椎 (CV) 韧带和椎基底动脉 (VBA) 压力测试正常。
经过第二轮手动治疗后，她的颞下颌关节活动范围恢复到最大，肌筋膜张力改善。她的颈椎功能障碍得到解决。但是，她的左侧颞下颌关节发出咔哒声的频率仍然增加，偶尔会导致疼痛。尽管活动范围和力学得到改善，但她仍然在张口末端出现复位咔哒声。复位咔哒声清脆响亮，表明后韧带可行，前移位椎间盘已复位。讨论了各种方案，包括间歇性治疗紊乱（过去曾成功治疗），或转诊给口腔外科医生考虑椎间盘切除术和/或关节穿刺术。她不是关节穿刺术的特别合适人选，因为她目前没有纤维化，活动性极佳，椎间盘紊乱但已复位。她是 PRP 疗法的候选人，尽管后韧带的潜在纤维化和活力值得怀疑。由于对韧带可行性的质疑，她接受了教育并获得了 20% 的成功率，但她希望继续进行。
在初步评估后，她大约每周一次参加了五次治疗（附加文件 1：物理治疗方案）。经过这一疗程的治疗，她表现出所有平面完全张开和完全运动。她的下颌骨没有偏差。她的颞下颌关节的辅助运动没有表明关节内盘有任何紊乱。她没有症状，功能完全正常。情况已经恢复到她急性危机之前的状态，清晨出现咔哒声，随后是相对无症状的一天。
我们与患者讨论了治疗方案，包括在危机期间进行间歇性物理治疗或注射 PRP。后韧带仍然足够健康，可以考虑使用牵引夹板，并在后韧带注射 PRP 以诱发另一程度的纤维化。然而，这需要一个相当大的咬合夹板，大多数人会觉得很麻烦。经过大量讨论，我们决定，她可以通过间歇性治疗恢复正常功能。她出院时医生建议她进行间歇性物理治疗，因为她可能会出现间歇性紊乱，应该尽早寻求治疗，而不是推迟治疗。
在第二个疗程中

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