镰刀形韧带断裂患者的气道管理：病例报告
抽象的
穿透性颈部损伤是一种重要的创伤亚型，但相对罕见，尤其是涉及颈后柱时。颈部约束物（包括棘间韧带和黄韧带）断裂可造成严重的颈椎不稳定，在管理气道时需要特别注意。然而，目前文献中还没有关于因利器造成深层颈后肌肉撕裂和直接颈韧带断裂的患者气道管理的详细信息。
一名 63 岁的日本男子在喝了大量酒后试图用镰刀割下自己的头。入院时，他的后脊柱暴露严重，撕裂的组织出血活跃，导致严重的低血容量性休克。我们使用快速顺序插管技术，通过直接喉镜检查，同时由几个人手动在线稳定他的头部和颈部。手术探查显示他的第四和第五颈椎之间的颈韧带、棘间韧带和黄韧带断裂，但大血管没有受伤。出血的主要来源是斜方肌和夹肌渗血的部位。经过手术止血、伤口修复和随后的重症监护，我们的病人出院回家，没有任何神经系统后遗症。
颈部约束不足可能导致颈部运动导致颈椎半脱位和脱位。因此，在这种情况下成功气道管理的关键是尽量减少颈部运动，以防止进一步的神经损伤。我们成功地使用传统但可靠的气管插管策略为一名多处创伤和疑似脊髓损伤的患者管理了气道。该病例还表明，即使没有大血管损伤，严重的颈部肌肉撕裂后也可能出现严重的低血容量性休克，需要立即进行手术干预。
背景
颈部密闭空间内包含重要器官，包括大血管、气管和神经。颈部穿透伤 (PNI) 可直接危及气道通畅、供氧和循环状态。在这一重要创伤亚群中，确定性气道管理和手术止血是挽救生命的关键治疗方法。
PNI 在发达国家并不常见，尤其是涉及颈后部的 PNI [1–3]。颈肌韧带结构（包括颈韧带、棘间韧带和黄韧带）在维持脊柱稳定性方面发挥着重要作用 [4–6]。这些约束的缺失可能导致颈部运动导致颈椎半脱位和脱位 [4–6]，需要特别的麻醉考虑。然而，据我们所知，文献中没有关于被利器直接撕裂颈韧带的患者气道管理的详细信息。因此，我们介绍了一例自伤性深部颈后肌肉撕裂病例，该病例涉及颈韧带、棘间韧带和黄韧带断裂。
病例介绍
一名 63 岁的日本男子在饮用了大量酒精后，立即试图用生锈的镰刀砍下自己的头。送至我们急诊室 (ED) 时，他处于仰卧位，由几名护理人员手动固定。体格检查发现他的后柱严重暴露，组织撕裂有活动性出血（图 1a、b；手术室图像）。进行了手动加压止血但没有成功，我们的患者出现严重的低血容量性休克。我们急诊室记录的他的初始生命体征如下：体温 34.0 °C；心率 140 次/分钟；血压未测量（股动脉隐约可触及但桡动脉不可触及）；呼吸频率 30 次/分钟。他躁动不安，他的格拉斯哥昏迷量表 (E2V2M5) 意识水平为 9。他的四肢冰凉湿润，但没有明显的创伤。我们的病人显然很痛苦，使我们无法进行详细的神经系统检查。他的呼吸有酒精味。他很瘦，没有短颈或小颌畸形；他没有张口受限的迹象。其余的身体检查，包括对他的胸部、腹部和骨盆的评估，都是正常的。他没有用药史或过敏史。
图 1
用镰刀自残造成颈椎后柱穿透伤。后椎柱暴露严重，撕裂的软组织出血活跃。a 侧视图和 b 头视图
显然需要立即进行确定性气道管理和手术止血。在几个人对他的头部和颈部进行手动在线稳定和压力止血的同时，我们的急诊室还对他进行了麻醉。我们设置了替代通气和插管设备，包括声门上气道装置、视频喉镜和手术气道装置，我们使用传统喉镜通过静脉注射芬太尼 (1 μg/kg)、氯胺酮 (1 mg/kg) 和罗库溴铵 (1 mg/kg) 进行了快速序列插管 (RSI)。直接喉镜检查提供了 Cormack-Lehane 1 级视图，未发现气道扭曲或水肿。气管插管（内径 7.0 毫米）轻松通过他的声带。计算机断层扫描显示他的椎管内有空气，表明硬脑膜已穿孔（图 2）。
图 2
计算机断层扫描显示椎管内有空气。黑色圆圈表示椎管内有空气，提示硬脑膜穿孔
手术探查发现，患者第四、五颈椎棘间韧带和黄韧带断裂，硬脊膜暴露（图3）。幸好患者未出现大面积脑脊液漏出，椎动脉未损伤，因此无需手术修复硬脊膜和大血管。患者的主要出血源为颈部斜方肌和夹肌撕裂出血，两处出血均已手术控制。小关节也完好无损，因此我们认为，只要修复伤口并进行外固定，颈椎稳定性是可以保证的。患者在经过大量冲洗、筋膜和软组织修复以及颈托安装后，被送入重症监护室，并接受控制通气治疗。第二天使用纤维镜检查未发现气道扭曲和水肿，因此成功拔管。声带运动也正常。神经系统检查未发现任何缺陷。他接受了 3 天的静脉注射头孢唑林治疗，以防止手术部位感染。第 5 天，他被转移到我们的精神科。第 14 天取下了颈托。经过进一步的精神评估和治疗后，他出院回家并恢复正常活动。6 个月后的门诊随访中，他的神经系统完好无损，没有颈部畸形，包括脊柱后凸或斜颈。
图 3
Operative findings. The nuchal, interspinous, and flavum ligaments between the fourth and fifth cervical vertebrae were ruptured. Major cerebrospinal fluid leakage and vertebral artery injury were absent. Thewhite arrowindicates the perforated flavum ligament
讨论
本文报告了我们在一个颈后软组织严重断裂病例中的气道和外科治疗经验。颈部约束物（包括颈韧带、棘间韧带和黄韧带）的直接断裂会导致严重的脊柱不稳定 [4–6]。因此，气道管理的关键是尽量减少颈椎的运动。该病例还说明，即使没有大血管损伤，颈后 PNI 也需要立即进行外科治疗。
本病例说明了对颈后约束断裂的患者进行气道管理时需要考虑的事项。根据 Oxland 等人 [4] 描述的猪创伤模型，棘间韧带和黄韧带完全损伤可使屈曲运动增加 180%。Richter 等人 [5] 使用人类尸体模型也表明，棘间韧带和黄韧带损伤会增加脊柱在屈曲/伸展、轴向旋转和侧弯时的不稳定性。因此，在管理气道时必须避免所有颈部运动，尤其是屈曲。已使用多种不同的气管插管 (ETI) 方法来达到此目的。对于有脊髓损伤风险或已经发生脊髓损伤的多发性创伤患者，直接喉镜检查加手动直线颈部固定是一种传统的 ETI 策略 [7,8]。我们使用了这种传统的、可靠的技术，并取得了令人满意的结果。另一个有吸引力的选择是使用视频喉镜进行气管插管。至少在计划麻醉中，与传统喉镜相比，视频喉镜可以减少气管插管期间颈椎的运动[9–11]。在视频喉镜检查过程中使用探条作为辅助可能会进一步减少运动[11]。麻醉学文献还表明，对于颈部运动受限的患者，视频喉镜可以提供比传统喉镜更好的声门视野[12]。尽

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元