与抗结核药物相关的环状白细胞破碎性血管炎：一例病例报告
抽象的
抗结核药物引起的皮肤白细胞破碎性血管炎报道较少，据我们所知，这是第一例抗结核药物引起的环状白细胞破碎性血管炎的报道。
我们报告一例抗结核药物诱发的环状白细胞破碎性血管炎病例。一名 62 岁的泰国男子因躯干和四肢出现全身性发疹性皮疹而来我院就诊，皮疹不久后消退。随后，他的四肢出现多发性、红斑至紫色、不褪色的斑疹和丘疹，呈环状排列。皮疹发生在抗结核药物治疗两周后。紫癜性皮损的组织病理学符合白细胞破碎性血管炎。停用抗结核药物并接受口服抗组胺药和外用皮质类固醇药物治疗后，皮损有所改善。住院期间，给予链霉素、乙胺丁醇和氧氟沙星作为二线抗结核治疗。未观察到不良反应。
在环状不褪色斑疹和丘疹的鉴别诊断中，应考虑白细胞破碎性血管炎。尽管罕见，但抗结核药物应被视为药物性环状白细胞破碎性血管炎的潜在病因。
介绍
白细胞破碎性血管炎 (LCV) 是一种组织学定义的疾病，其特征是真皮小血管周围发生坏死性炎症，主要由中性粒细胞及其碎片组成。LCV 的常见表现是多形性的，表现为紫癜性丘疹、荨麻疹和溃疡等。LCV 呈环状非常罕见。LCV 的病因包括药物反应、恶性肿瘤、结缔组织疾病、感染和特发病 [1,2]。据估计，所有血管炎病例中有 20% 至 30% 归因于药物反应。LCV 很少与抗结核药物有关 [3]。我们报告了抗结核药物治疗后 LCV 的不寻常临床表现。
病例介绍
一名 62 岁的泰国男性患者因躯干和四肢出现全身性红斑性斑丘疹而来我院就诊。该患者两周前被诊断为肺结核。他长期患有高血压和糖尿病；他的治疗包括每日服用氨氯地平 5 毫克、二甲双胍 500 毫克和格列吡嗪 5 毫克。诊断为结核病后，给予抗结核治疗，每日服用异烟肼 300 毫克、利福平 450 毫克和乙胺丁醇 800 毫克。经过两周的抗结核药物治疗后，他的躯干和四肢出现全身性发疹性皮疹（图 1）。由于临床怀疑药物引起的皮肤不良反应，入院后停用所有抗结核药物。发疹性皮疹在入院后三天内消退，留下炎症后色素沉着。一天后，患者出现多个边界清晰、不褪色、红斑至紫色斑疹和丘疹，部分呈环状排列（图2）。患者无药物过敏史，系统检查未见异常。
图 1
患者的躯干和四肢出现全身性发疹性皮疹。
图 2
多个边界清晰、不褪色的红斑和丘疹，呈环状排列。
实验室检查结果如下：白细胞 12.8×103 个/mm3（中性粒细胞 86%，淋巴细胞 9%，单核细胞 2%，嗜酸性粒细胞 2%，嗜碱性粒细胞 1%）；血红蛋白 7.9g/dL；血小板计数 215×103 个/mm3；肌酐 1.2mg/dL；天冬氨酸氨基转移酶 31U/L；丙氨酸氨基转移酶 34U/L；碱性磷酸酶 582U/L；γ-谷氨酰转移酶 393U/L；总胆红素 9.6mg/dL；直接胆红素 8.4mg/dL；乙肝表面抗原、抗丙型肝炎病毒和抗人类免疫缺陷病毒（HIV）检测结果均为阴性。抗核抗体和抗中性粒细胞胞质抗体检测结果也为阴性。尿液分析结果显示没有蛋白尿或血尿的证据。腹部超声检查结果无异常。腿部紫癜性环状病变的皮肤活检显示中性粒细胞在血管周围和间质浸润，红细胞外渗和纤维蛋白沉积（图3），这是LCV的特征。直接免疫荧光（DIF）研究对浅表真皮血管中的IgA、IgM和C3呈阳性，符合皮肤小血管炎（图4）。这些发现对于与抗结核药物和药物引起的胆汁淤积相关的环状LCV具有诊断意义。我们的患者接受了口服抗组胺药和外用皮质类固醇治疗。停用抗结核药物三周后皮疹消退，无色素沉着，肝功能检查结果恢复正常。住院期间给予链霉素（750mg/d）、乙胺丁醇（800mg/d）和氧氟沙星（400mg/d）二线抗结核治疗，未见不良反应。因此，随后给予乙胺丁醇、氧氟沙星和链霉素治疗，皮疹未复发。
图 3
我们患者腿上的紫癜环状病变的组织学。
图 4
直接免疫荧光显示真皮浅表血管中的 IgA、IgM 和 C3 呈阳性。
讨论
接受抗结核药物治疗的患者中，有高达 5% 的患者报告出现皮肤不良反应。常见的皮肤反应包括瘙痒、荨麻疹、斑丘疹、固定反应和结节性红斑。皮肤 LCV 是抗结核药物治疗的一种罕见并发症 [4]。皮肤病变通常在停药后会改善。在之前的一项研究中，报告了一例利福平和吡嗪酰胺诱发的 LCV 病例，并提出药物抗体是血管炎发病机制的一部分 [5]。Cribieret al. Cribier 等人首次报道，部分环状 LCV 患者构成一个独特的亚型，其标准如下 [6]：（1）数年来多次发作，突然发病，7 至 10 天后自行消退，（2）环状紫癜斑块呈离心性延伸，（3）延伸至四肢和躯干，形成多环状病变，病变消失，留下轻微的含铁血黄素沉积，（4）无皮外症状，一般健康状况良好，（5）LCV 组织学改变，血管改变轻微，多形核细胞浸润严重，（6）用氨苯砜（二氨基二苯砜）可完全清除所有病变。我们的患者符合 Cribier 等

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