抗磷脂抗体阳性的抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎一例
抽象的
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎以小血管炎性闭塞为主，引起各器官组织缺血。该病很少与血管病有关，例如抗磷脂综合征。
我们报告了一例 48 岁波斯男性患者，该患者患有远端指端坏疽和炎性关节痛。实验室评估中检测到高滴度抗蛋白酶 3 和抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体）。因此，诊断为抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎和抗磷脂综合征，并使用抗凝剂治疗，同时每月使用环磷酰胺进行冲击治疗，每日使用 1 mg/kg 泼尼松龙。
我们的病例以及其他报告表明，这两种疾病可以共存。因此，监测抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患者的抗磷脂抗体（无论有无任何血栓形成的临床证据）以及排除对血管炎适当治疗无反应的病例中的血栓形成可能有助于防止不可逆或致命的器官损伤。
介绍
抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 相关性血管炎的主要特征是小血管炎性闭塞，从而诱发肾脏、耳鼻咽喉、呼吸道、中枢神经系统等多个重要器官的组织缺血，偶尔还会诱发消化道 [1]。抗磷脂综合征 (APS 或 Hughes 综合征) 是一种自身免疫系统疾病，其特征是动脉、静脉或小血管血栓形成 [2]。据报道，这种疾病见于其他血管炎，例如韦格纳肉芽肿 [WG，或伴有多动脉炎的肉芽肿 (GPA)] [3]、巨细胞动脉炎 [4]、Churg-Strauss 综合征 [CSS，或伴有多动脉炎的嗜酸性肉芽肿 (EGPA)] [5] 和结节性多动脉炎 (PAN) [6]。我们报告了一例伴有阳性抗磷脂抗体（aPL）的 ANCA 相关性血管炎病例。
病例介绍
患者为48岁波斯男性，近9年来反复出现眼部发红，无疼痛或刺激感，经眼科医生诊断为巩膜炎，并接受泼尼松龙和硫唑嘌呤治疗。1.5年后，由于症状消退而停止随访。
患者手足小关节疼痛1年，伴有晨僵（15分钟），关节痛以腕关节、指间关节、肩关节、肘关节为主，有全身不适史，无光过敏史、口腔溃疡、溃疡、肠道疾病、脱发、雷诺现象、眼干、口干、皮肤损害、上肢跛行、体重下降、吸烟、成瘾等病史，无高血压、糖尿病、血栓病史。
风湿病科医生初步诊断患者为类风湿性关节炎，并给患者服用泼尼松龙（7.5 毫克/天）、甲氨蝶呤（10 毫克/周）和羟氯喹（200 毫克/天），关节痛症状相对改善。
患者按照上述治疗方案治疗 8 个月后，因新冠疫情擅自停药。因此，患者在来风湿病门诊就诊前 1 周开始出现指尖疼痛、感觉异常，左手食指发绀。检查发现左手食指桡侧发绀，其余手指远端有花斑和发冷，指甲下有裂片状出血（图 1）。
图 1
左手食指坏疽，指甲下有碎片状出血
腕关节、指间关节和掌指关节无关节炎、肿胀或压痛征兆。双手桡动脉和尺动脉搏动正常且对称。心肺听诊正常，无心脏杂音征兆。颈动脉、锁骨下动脉、腹部和肾动脉检查未发现杂音。腹部和生殖器检查正常，无压痛。中枢和周围神经系统检查无异常。
风湿病实验室检查显示类风湿因子水平升高且滴度较高，胞浆抗中性粒细胞胞浆抗体（C-ANCA 或抗 PR3）为正常值的 10 倍。肾功能和肝功能检查无异常，SARS-CoV-2 聚合酶链反应 (PCR) 检测呈阴性。尿液分析也无异常，未发现细胞管型或蛋白质（白细胞：2-3 和红细胞：0-3）。表 1 显示了我们患者的实验室数据。
心电图显示正常窦性心律。由于怀疑有血管阻塞，对左上肢动脉和静脉进行了彩色多普勒超声检查，结果正常，没有动脉狭窄或深静脉血栓形成的迹象。进行心脏超声检查显示射血分数为55％，肺动脉压为22，没有赘生物，肿块或血栓形成的证据。肺部和鼻旁窦的计算机断层扫描（CT）扫描正常，没有肺泡出血，结节或空洞的证据（图2）。通过肌电图和神经传导速度（EMG-NCV）测试进行的周围神经系统评估未见异常。患者还接受了眼科医生的检查，没有发现葡萄膜炎和血管炎的迹象，巩膜正常。
图 2
疑似血管炎的 48 岁男性的肺部和鼻旁窦计算机断层扫描 (CT) 扫描结果正常，无肺泡出血、结节或空洞的证据
根据 ANCA 相关性血管炎和四肢小末端动脉远端动脉阻塞的诊断，开始输注甲基强的松龙脉冲（1 克/天）3 天，随后进行静脉冲击环磷酰胺（1 克/月）以及口服泼尼松龙（1 毫克/千克/天）。
治疗过程中，他仍然感到疼痛，坏疽过程仍在继续。aPL 检测呈阳性，包括抗心磷脂 (aCL) IgG 水平升高了 2 倍。因此，患者开始使用抗凝剂，通过静脉输注肝素 (5000 单位/次，然后 1000 单位/小时) 以及口服华法林 (5 毫克/天)。此外，还给患者注射 ASA (80 毫克/天)、地尔硫卓 (30 毫克，每日三次) 和阿托伐他汀 (40 毫克/天)。3 天后停止肝素输注，同时继续使用华法林 (5 毫克/天) 进行抗凝治疗。甲基泼尼松龙 3 天疗程后，口服 1 毫克/千克泼尼松龙 (30 毫克，每日三次)。
完成治疗两周后重复检查实验室数据。抗 PR3 水平仍然升高（184 IU/mL）。红细胞沉降率（2 mm/h）和 C 反应蛋白（2 mg/L）水平在正常范围内。尿液分析显示蛋白尿，24 小时尿液显示 210 mg 蛋白质/天（肌酐 1170 mg，体积 3000 cc）。全血细胞计数和肝功能检查结果无异常。患者入院后 5 天出院，随访期间症状有所改善。我们在患者的第三个月随访期间重复了 aCL 测试，结果再次显示阳性 ACL 抗体（aCL Ab (IgG) = 51.5; NL < 30），证实了我们之前对 APS 的诊断。在随访和检查期间，坏疽停止并局限于诊断早期的区域。上述区域周围也有足够的血流（图 3）。
图 3
一名 44 岁的患者，左手食指和中指局部坏疽，患有 ANCA 相关性血管炎，且 aPL 呈阳性，上述区域周围有血流
讨论
我们在此介绍一位中年男性患者，患有 ANCA 相关性血管炎，同时伴有 aPL 阳性。他之前因巩膜炎接受过泼尼松龙和硫唑嘌呤治疗，还服用过泼尼松龙、甲氨蝶呤和羟氯喹，怀疑患有风湿性关节炎，但他擅自停药。随后食指坏疽，其他手指感觉异常和花斑征兆。首先怀疑是血管炎，脉搏正常，彩色多普勒超声检查无异常，这引起了对中小血管受累的怀疑。
该患者主要有两种诊断：
血管炎：根据其巩膜炎、炎性关节炎病史，怀疑风湿性疾病如类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE），甚至中型动脉血管炎如PAN、ANCA相关性血管炎如GPA，还有血栓闭塞性脉管炎。
血管病变：如动脉血栓形成、胆固醇栓塞、心房粘液瘤栓塞、抗磷脂综合征（APS）。
我们根据患者可能为 ANCA 相关性血管炎的初步诊断对其进行了治疗，但由于我们所有器官的评估结果均正常，因此未达到血管炎的诊断标准。由于某些临床情况（如手指缺血或巩膜炎）在抗 pR3 检测呈阳性时不需要进行活检 [7]，因此我们开始进行为期 3 天的皮质类固醇脉冲治疗，怀疑是血管炎，随后每月进行一次环磷酰胺静脉脉冲治疗。根据患者体内高水平的抗 PR3 阳性，对其他血管炎进行了评估。进行彩色多普勒超声检查以排除大血管受累，这些血管受累并不明显。通过 CT 评估排除了涉及鼻旁窦和肺部的血管炎，如 GPA。进行 EMG-NCV 检查，以评估周围神经是否患有血管炎（如结节性多关节炎），结果也正常。进行心脏检查，以排除细菌性心内膜炎、心房粘液瘤和血栓形成。
然而，虽然患者作为血管炎接受治疗，但坏疽却在进展，并且也始于他的中指。进一步评估后，aPL 也呈阳性（aCL IgG 抗体），是正常值的两倍，而 SLE 检查为阴性。由于 aPL 水平呈阳性，并且坏疽过程持续，因此手指动脉有可能形成血栓。我们无法区分血管炎和血管病，因此根据 aPL 阳性和组织坏疽的存在也使用了抗凝剂。因此，在考虑为患者治疗 ANCA 相关性血管炎的同时，还考虑使用 APS。因此，治疗方案包括抗凝剂（华法林 5 mg/每日）和每月脉冲式环磷酰胺以及每日 1mg/kg 剂量的泼尼松龙。争论的问题是 aPL 测试是否可以同时与

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