距骨完全挤压和缺失的罕见治疗方法：病例报告
抽象的
距骨完全挤压和缺失是一种罕见的损伤，有多种适当的治疗方法，但很少能完全恢复功能。我们报告了一个罕见的病例，不仅因为损伤严重，而且因为患者拒绝二次手术而采用了不常见的治疗方法。
我们治疗了一名 16 岁的白人男性，他的情况最为严重，距骨完全突出和缺失，同时伴有踝部和足部软组织的复杂损伤。治疗包括紧急微血管足部再植入、微血管肌肉游离皮瓣移植和临时固定。这种损伤通常应通过胫跟关节融合术治疗。然而，我们没有实施这项手术，因为在治疗的早期阶段取得成功后，他强烈反对再次进行手术，因为他的完全功能状态和我们早期治疗的成功治疗结果。
本病例中描述的损伤通常需要截肢治疗，但由于伤后早期治疗得当，结果令人满意。令人惊讶的是，即使没有关节融合，治疗的后期结果也很成功。他现在 37 岁，受伤 21 年后，他的脚已经恢复功能。
介绍
小腿 Gustilo IIIc [1] 高能量损伤后距骨完全挤压和缺失极为罕见，且常伴有其他损伤 [2–7]。适当的治疗方法仍存在争议，可能包括截肢、原发性胫跟关节融合术 [6,8]、距骨体假体 [9] 或全踝关节置换术 [7,10]。
另一方面，当距骨突出未丢失时，有多种适当的成功治疗选择。受伤后应立即进行伤口冲洗和清创，然后复位突出的距骨[2,3,11-13]。重新定位突出的距骨对于恢复踝关节生物力学非常重要，尽管缺血性坏死和感染的并发症发生率仍然很高，但它仍是胫跟关节融合术的一种有价值的替代方案[2-4,7,12,14,15]。即使出现污染或关节损伤，也建议对完全突出的距骨进行一期再植入，而距骨坏死并不一定会导致不令人满意的结果[2,3,5-7,12]。完全突出的距骨后，建议将胫跟关节融合术作为第二阶段或挽救性手术，其结果非常令人满意[7,11]。几位作者还报告了 Gustilo IIIa 和 IIIb 型损伤后完全开放性挤压后距骨成功再植的案例 [2]。还报告了一例距骨丢失并在事故发生数小时后取回的病例，该病例成功再植 [6]。
病例介绍
21 年前，一名 16 岁的白人男子因生长板开放在一次摩托车事故中受伤。他因深度创伤性休克被直接送入急诊室，右骶髂关节脱位，联合分离超过 10 厘米，左踝关节和足部复杂损伤，分类为 Gustilo IIIc（图 1a）。损伤包括双踝骨折，内踝缺失，距骨挤压和缺失，第三至第五跖骨和大脚趾近端指骨骨折（图 1b）。伤口处可见小骨碎片，已清创。左脚截肢不完全。脚无脉搏，足底内侧皮肤缺乏敏感性。手术首先用霍夫曼外固定器对骨盆进行外部固定，然后对踝关节损伤进行彻底清创。手术导致足背和外踝出现 15 × 10 厘米软组织缺损，露出伸肌腱和骨折的跖骨、伸肌支持带，以及距骨完全缺损。胫前血管严重挫伤，面积超过 15 厘米，无法重建。胫后血管和胫后神经在外踝水平被挫伤和切断。用两根经皮克氏针通过跟骨插入胫骨来固定临时骨。通过端对端缝合动脉和两侧伴行静脉来修复胫后血管。胫后神经通过神经外膜缝合治疗。足部通过修复的胫后血管获得良好的灌注。采用微血管背阔肌游离皮瓣转移覆盖软组织缺损（图2）。
图 1
a,b Gustilo IIIc 踝部和足部高能量损伤，入院时距骨丢失。入院时左踝部和足部术前侧位X光片（a-左）和骨骼疾病和距骨丢失（b-右）。
图 2
通过游离皮瓣转移和使用克氏针进行暂时性胫跟关节融合结束主要手术。显示为侧视图（左）和内侧视图（右）。
两周后，移植物完全粘连，除大脚趾因干性坏疽而不得不截肢外，所有伤口均一期愈合。没有感染迹象，他拄着拐杖行走，不负重。事故发生两周后，克氏针被 AO 外固定器取代。
受伤九周后，外固定器被换成了长腿石膏。他被戴上了萨米恩托助行器石膏，在接下来的两个月里继续行走。后来，他使用了软踝矫形器。
受伤六个月后，他的疼痛感消失，完全可以负重。X 光片显示，远端胫腓关节相对于跟骨上关节的位置出奇地好。他在接下来的半年里接受了物理治疗。两年后，他可以走路，并且完全可以用右手拄拐杖负重。X 光片显示没有自发性关节融合。他拒绝了拟定的胫跟关节融合术，因为他对结果很满意，不想再接受手术。事故发生 19 年后拍摄的踝关节 X 光片显示，胫骨关节体凸，跟骨关节体凹，关节面相当吻合（图 3）。
图 3
19 年随访检查时小腿的临床状况。内侧和外侧视图（左）和显示胫跟假关节的 X 光片（右）。
首次受伤后 20 年，同侧小腿再次受伤，胫跟骨骨不连，失代偿性骨折，采用后足关节融合钉（Synthes）结合自体松质骨与同种异体血小板凝胶复合移植物 [16] 进行稳定固定（图 4），复位满意，固定稳定 [17]，6 个月内完全康复。
图 4
21 年随访的 X 光片。X 光片是在后足关节融合钉和移植固定六个月后拍摄的。
撰写本病例报告时，受伤后 22 年，他可以轻微跛行，无需辅助，无疼痛。左腿缩短仍为 2 厘米，由鞋垫补偿。他不使用任何止痛药。他能够驾驶汽车并担任汽车电工，避免从事涉及举起或搬运较重物体的活动。
讨论
我们介绍了一个最极端的病例，即距骨完全突出和缺失，伴有半截足。查阅文献发现，只有少数类似病例报告，但没有一个涉及青少年进行足部再植。在第一份报告中，距骨缺失，足部损伤严重，导致膝盖以下截肢 [18]。
为了避免截肢，我们的主要治疗方案是首先进行显微外科足部再植，并使用颞骨固定，以避免更复杂的治疗可能导致的感染。随后进行晚期胫跟关节融合术，这将使微血管皮瓣具有活力，并稳定患者的总体状况。在初步治疗和软组织成功愈合后，他的病情稳定。他没有疼痛，受伤的腿可以支撑他的整个身体重量。他的胫跟关节功能齐全。在这个阶段，在他接受治疗后的住院期间，他被建议通过胫跟关节融合术完成治疗。然而，他一直拒绝任何进一步的治疗，因为他的状况完全正常，没有疼痛。我们强烈建议他在住院后、康复期间和几次随访检查中通过胫跟关节融合术进行治疗，但我们无法说服他，因为他对治疗结果感到满意，并害怕额外治疗可能带来的任何并发症。
由于他明确要求，未进行胫跟关节融合术，结果采用了一种罕见的治疗方法，导致一种新型胫跟关节自行形成，并取得了令人惊讶的长期效果。在初次治疗后，他的脚部功能正常了 20 年，当时他从 0.7 米高处跳下时受到轻微伤害，导致假关节失代偿，随后接受了标准关节融合术治疗。
该手术和长期结果无法与任何已发表的病例直接比较。然而，与距骨丢失的病例有一些相似之处 [8,10]。一例全踝关节置换术和定制距骨假体的病例比我们的病例取得了更好的结果 [10]。然而，我们的病人遭受了更严重的 Gustilo IIIc 损伤。对于这种类型的损伤，主要使用距骨假体是有争议的，因为可能的

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