静脉注射皮质类固醇治疗眼弓形虫病的过敏反应：一例病例报告
抽象的
本病例报告首次报道了眼弓形虫病患者在接受静脉注射可的松治疗后对皮质类固醇出现的急性全身过敏反应，并讨论了替代治疗方法。
我们介绍一名 57 岁白人女性的病例，该女性在静脉注射泼尼松龙-21-氢琥珀酸酯 (Solu-Decortin® H) 治疗弓形虫病相关脉络膜视网膜炎后发生过敏反应。注射后，她立即出现腿部和腹部急性红斑、血管性水肿、低血压（血压 80/40mmHg）、心动过速（心率 140/分钟）、高热（38.8°C）和呼吸窘迫。过敏检查显示泼尼松龙和甲基泼尼松龙皮肤点刺试验呈阳性。此外，还进行了地塞米松 (Fortecortin®) 和倍他米松 (Celestamine®) 口服暴露试验，以寻找用于未来治疗的替代皮质类固醇。口服后，这两种物质均未观察到局部或全身反应。
本病例报告表明，患有葡萄膜炎或其他眼部炎症的患者在接受静脉注射皮质类固醇治疗时可能会出现全身过敏反应。例如，在治疗眼弓形虫病时，静脉注射皮质酮时应始终谨慎，因为可能出现过敏反应。对于对某种类固醇有反应的患者，有必要进行过敏测试，以确认该化合物确实会引起过敏，并确定其他可用于未来抗炎治疗的安全的皮质类固醇。
介绍
糖皮质激素是抑制免疫反应最有效、使用时间最长的药物之一。自 1948 年首次用于治疗以来 [1]，它们已因其抗炎作用而被用于各种适应症。在眼科中也有很多适应症，例如治疗葡萄膜炎或眼弓形虫病 (OT)。然而，自首次使用以来，已描述了许多不耐受反应。这些反应主要报告为局部 [2]、肌肉注射 [3]、口服 [4] 和吸入 [5] 应用。只有少数病例报告了静脉注射可的松后出现过敏反应 [6,7]。因此，我们首次报告了一例 OT 患者发生全身过敏反应的病例，该患者接受单剂量静脉注射泼尼松龙-21-氢琥珀酸酯 (Solu-Decortin® H) 治疗，以减轻 OT 的眼部炎症反应。
病例介绍
一名 57 岁的白人女性报告视力下降 2 周。她右眼的最佳矫正视力为 20/20，左眼的最佳矫正视力为 20/100。双眼裂隙灯检查和眼压均未见异常。左眼眼底检查显示颞侧视网膜内浸润和玻璃体混浊（图 1）。她的右眼未见异常。
图 1
左眼底检查发现玻璃体混浊和脉络膜视网膜浸润。
荧光血管造影显示视盘荧光增高，沿血管渗漏，脉络膜视网膜荧光增高（图2）。OT 的诊断基于其眼部病变的典型形态和弓形虫血清学检测阳性（免疫球蛋白 G 浓度 = 537IU/mL）。
图 2
左眼荧光血管造影显示玻璃体混浊、视神经乳头荧光增强、血管渗漏以及脉络膜视网膜浸润。
她接受了 4 × 300mg 克林霉素 (Clindamycin® H) 治疗，连续 3 天，但视力无明显改善。住院第四天，除了接受克林霉素 (Clindamycin® H) 治疗外，还接受了 100mg 泼尼松龙-21-氢琥珀酸酯 (Solu-Decortin® H) 静脉注射。2 分钟内，她出现急性红斑，尤其是腿部和腹部（图 3），血管性水肿，低血压（血压 80/40mmHg），心动过速（心率 140/分钟），高热（38.8°C）和呼吸窘迫。随后，她被转移到重症监护室接受监测，并接受富马酸氯马斯汀 (Tavegil®)、雷尼替丁 (Ranitic®) 和静脉输液治疗。 1 小时后她恢复，12 小时后她被转回眼科病房。她的红斑和血管性水肿持续了 32 小时。她以前没有使用类固醇的病史。3 个月后在我院皮肤科进行了后续过敏测试。测试显示泼尼松龙和甲基泼尼松龙的皮肤点刺试验呈阳性，表现为 5 毫米的风团，地塞米松和氢化可的松的测试结果为阴性（表 1），证实她对泼尼松龙过敏。由于她对 A 类（泼尼松型）皮质类固醇有过敏反应，并且可能因与 D2 类（泼尼卡酯型）皮质类固醇的交叉反应而引起并发症，我们避免使用全身或玻璃体内注射皮质类固醇进行进一步治疗。
图 3
静脉注射泼尼松龙后出现红斑，尤其是腿部和腹部，以及血管性水肿（照片是从重症监护室回来后拍摄的）。
此外，还进行了口服暴露试验，逐步增加剂量至 2.0 毫克地塞米松 (Fortecortin®) 和 1.5 毫克倍他米松 (Celestamine®)，以寻找未来治疗的替代皮质类固醇。对于这两种物质，均未观察到局部或全身副作用。
患者接受克林霉素（Clindamycin® H）单药治疗 1 个月后，视力无任何提高，因玻璃体混浊严重，患者接受玻璃体切除术并填充平衡盐溶液，获取玻璃体样本。样本的聚合酶链式反应 (PCR) 检测结果为弓形虫阳性。
术后左眼复查可见脉络膜视网膜瘢痕及浸润（图4），右眼仍无异常，左眼荧光血管造影亦可见颞侧半球视网膜内强荧光浸润及颞下视网膜静脉分支瘢痕（图5），视力恢复至右眼20/20、左眼20/40。
图 4
玻璃体切除术后左眼眼底检查发现视力更清晰，并有脉络膜视网膜疤痕。
图 5
荧光素血管造影显示左眼脉络膜视网膜浸润和颞侧疤痕。
讨论
1974 年，在一名急性哮喘发作期间使用甲基泼尼松龙和氢化可的松治疗患者后，首次报道了静脉注射皮质类固醇引起的过敏反应 [6]。医学文献仅描述了大约 40 例全身使用皮质类固醇后出现的过敏反应 [8,9]。此外，这是首次报道的 OT 患者静脉注射泼尼松龙后出现急性过敏反应的病例。因此，该病例表明，使用静脉注射皮质类固醇需要谨慎，因为可能发生过敏反应，尽管这种情况非常罕见。如果患者对静脉注射皮质类固醇产生了严重的全身反应，我们建议对最常用的皮质类固醇以及所用制剂的所有其他成分进行过敏测试。一方面，这样做可以找到引起过敏反应的化合物，另一方面，也可以确定皮质类固醇以备将来治疗。
少数出版物报道了患者在静脉注射皮质类固醇后出现了戏剧性的临床病程，随后死亡。然而，在这些病例中，静脉注射皮质类固醇与随后的死亡之间的相关性仅仅是由于时间上的联系而假设的 [10,11]。我们的病人表现出少数出版物中描述的典型过敏症状，并在 2 天后完全康复 [12]。然而，患者在注射可的松后出现高热并不是过敏反应的典型特征。尽​​管如此，由于除了 OT 之外没有并发感染，因此得出结论，高热是本病例过敏反应的一部分，尽管这种情况并不常见。
文献中记载了皮质类固醇过敏发生率的流行病学数据。在 2073 名患者的常规表皮测试中，61 名患者（2.9%）的测试结果呈阳性 [13]。在 Alexiouet al.[12] 的一项研究中，300 名患者中有 3 名在 3 天静脉注射皮质类固醇（每日剂量高达 1000 毫克）期间对泼尼松龙-21-氢琥珀酸酯 (Solu-Decortin® H) 产生了过敏反应。这相当于 1% 的发生率。与这项研究相比，医学文献中的病例报告数量非常少 [8,9]。
为确认本病例中疑似对皮质类固醇过敏，进行了皮肤点刺试验和表皮试验。皮肤点刺试验是通过使用刺血针刺破患者小臂皮肤，在已涂抹一滴可能致敏溶液的部位进行。刺破后立即擦去抗原溶液，并在 5 至 15 分钟和 24 小时后评估皮肤反应。如果穿刺处出现风团，则为阳性反应。有一个阳性对照（组胺应用）和阴性对照（0.9% 氯化钠应用）。在本病例中，24 小时后，泼尼松龙和甲基泼尼松龙的皮肤点刺试验呈阳性，表现为 5 毫米风团。由于纯皮质类固醇制剂的皮肤点刺试验呈阳性，因此无需检测其他候选物质。 Solu-Decortin® H 密封在氮气下的玻璃安瓿瓶中，因此几乎不会引起过敏。如果药物中含有防腐剂等其他成分，也应进行检测。对每种可疑物质进行过敏测试非常重要，因为每种给药的化合物都可能引起过敏。鉴于点刺试验呈阳性，因此不进行皮内试验，因为存在可能发生过敏反应的危险。我们患者的皮肤点刺试验对所有测试物质均呈阴性。这可能是因为皮肤点刺试验是针对 IV 型反应的测试。进行皮肤点刺试验是为了测试患者是否可能对皮质类固醇有接触性过敏。但是，我们病例中的过敏反应是 I 型反应，可以通过测试 I 型反应的皮肤点刺试验进行确认。总体而言，根据 Gell 和 Coombs 的分类，对全身皮质类固醇的免疫反应通常为 I 型 [14]。
抗体检测通常很困难，因为没有针对血清样本技术分析的具体数据。仅在少数情况下检测到针对皮质类固醇的特异性血清 IgE 抗体 [15–17]，并且通常无法发现抗体 [12]。
眼球突出症的临床病程通常具有自限性，但多年后可能会复发。然而，在某些情况下，眼球突出症会导致视力丧失、视神经或黄斑病变以及玻璃体混浊 [18]。先前的研究 [19] 表明，对于患有玻璃体视网膜并发症的眼球突出症患者，可以安全地进行睫状体平坦部玻璃体切除术。我们在本病例报

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元