重度肥胖患者（体质指数 70.1 kg/m2）巨大卵巢肿瘤切除术的麻醉管理：病例报告
抽象的
重度肥胖患者罕见巨大卵巢肿瘤。关于巨大卵巢肿瘤和重度肥胖的围手术期管理的报道很少。本文我们报道了重度肥胖患者腹腔内巨大肿瘤生理变化的围手术期管理。
一名 46 岁的日本女性（身高 166 厘米，体重 193.2 公斤；体质指数 70.1 公斤/平方米）计划接受巨大卵巢肿瘤的开腹手术。患者被置于斜坡体位。使用高流量鼻插管进行预吸氧，并使用视频喉镜进行清醒气管插管。手术过程中使用限制潮气量和中等呼气末正压的机械通气。15 L 肿瘤抽吸物的抽吸速度设定为 1 L/分钟以下，并通过常规监测预见到再膨胀性肺水肿的可能性。
我们成功完成了一名患有严重肥胖和巨大卵巢肿瘤的患者的麻醉管理。
介绍
肥胖与全身麻醉中的各种并发症有关，包括呼吸暂停、通气不足 [1] 和插管困难 [2]。此外，巨大的卵巢肿瘤在目前的医疗实践中非常罕见，麻醉师需要熟悉大肿瘤引起的生理变化。此外，在患有这两种疾病的患者中，围手术期并发症期间发生的与气道维持和大型腹腔内肿瘤相关的呼吸和循环动力学变化尚不清楚。在这里，我们报告了一例与严重肥胖和巨大卵巢肿瘤相关的麻醉管理和术中呼吸和循环动力学变化的病例。
病例介绍
一名 46 岁的日本女性（身高 166 厘米，体重 193.2 公斤；体质指数 70.1 公斤/米2）因巨大卵巢肿瘤计划接受开腹手术。腹部计算机断层扫描显示左卵巢有一个 35 厘米的囊性肿块，占据整个腹部（图 1）。术前肺功能测试表明存在限制性功能障碍。患者没有阻塞性睡眠呼吸暂停；因此，不需要双水平气道正压通气。然而，她被评估为卧床不起，并且代谢当量低于 2，因为她可以设法以坐姿进食和上厕所。由于 Mallampati III、严重肥胖、甲状旁腺距离有限、年龄（46 岁）和颈部粗壮，我们预测气道管理会很困难 [3]。全身麻醉诱导前一天晚上没有给予抗酸预防。
图 1
术前腹部CT示巨大囊性肿瘤。矢状面及横状面
麻醉诱导时，考虑到患者不适，将患者置于ramp体位，以30 L/min的高流量鼻导管（HFNC）预吸氧，吸入氧浓度（FiO2）为1.0。向患者咽喉部喷射约4 ml 2%利多卡因后，在患者清醒状态下插入电子喉镜（McGRATH MAC®，Aircraft Medical，英国）。未选择局部气道阻滞。患者无疼痛主诉，可目视观察声门。随后插管内径为7.0 mm的气管导管。除术前经外周插入中心静脉导管外，还在超声引导下进行有创动脉压测量和外周静脉通路固定。术中麻醉维持采用地氟烷持续输注，以脑电双频指数（BIS）为目标（MAC 1.0）；间断加入罗库溴铵以获得临床足够的麻醉深度，以0.1～0.3 μg/kg/min（理想体重60 kg）持续输注瑞芬太尼。麻醉诱导后FiO2为0.4。潮气量（TV）设定为8 ml/kg预测体重，呼气末正压（PEEP）设定为8～10 mmH2O。腹部切开后，以低于1 L/min的速度小心抽吸总计15,750 ml肿瘤内容物。抽吸后，气道压力和中心静脉压明显下降，血压稳定，输注负荷中无儿茶酚胺（图2）。手术完成即停用各种药物，患者停用吸入药物15分钟后苏醒。术后以HFNC 30 L/min、FiO2为1.0拔管，拔管后患者呼吸情况稳定，送回重症监护病房（ICU），给予6 L/min吸氧。由于超声设备预扫描判断术后镇痛、硬膜外麻醉及腹部干神经阻滞均较困难，故采用60 ml左旋布比卡因（0.25%）进行术野伤口浸润麻醉。手术时间266分钟，麻醉时间404分钟，患者失血量少，输液量1550 ml。患者术后第38天转出ICU，因导管相关感染、饮食、体重控制、降压利尿药物调整、康复、压疮等原因延迟出院。
图 2
肿瘤切除前后临床过程、麻醉图表。BIS双频谱指数、AB局部血压、HR心率、SpO2外周血氧饱和度、CVP中心静脉压、PIP吸气峰压、EtCO2呼气末二氧化碳、PEEP呼气末正压
讨论
我们对一名重度肥胖患者进行了术前气道维护评估，发现通过结合清醒气管插管和 HFNC 可以安全地引入麻醉。拔管时也进行了评估。我们能够针对患者巨大卵巢肿瘤切除术和重度肥胖引起的呼吸和循环动力学变化进行围手术期管理，没有任何并发​​症。
已从各个角度讨论了重度肥胖和巨大卵巢肿瘤患者的气道管理。结果，患者被置于斜坡体位，使用 HFNC 进行预氧合，并使用视频喉镜进行清醒气管插管。即使进行了充分的预氧合，肥胖患者在呼吸暂停后 2-4 分钟内也会出现低氧血症 [4,5,6]。在这种情况下，预计术前气道评估期间会出现严重肥胖和插管困难。先前的研究表明，头高位 [7,8] 或沙滩椅 [9] 体位可在出现严重低氧血症之前改善安全的呼吸暂停时间。此外，NHFC 可有效增加肥胖患者全身麻醉下的呼吸暂停时间并防止外周血氧饱和度 (SpO2) 下降 [10]。我们的患者患有巨大卵巢肿瘤，麻醉诱导时腹压增加可能导致吸入。由于在麻醉诱导时，巨大卵巢肿瘤引起腹压升高，有发生误吸的可能性，因此已有报道采用侧卧位诱导 [11]、意识清醒时插管以及意识清醒时抽吸卵巢内容物后进行诱导 [12]。对于这种存在重大风险因素的病例，应考虑使用减酸预防措施 [13]。在我们的病例中，巨大卵巢肿瘤和严重肥胖导致腹压升高，存在发生误吸的风险。此外，我们认为，清醒气管插管与 NHFC 相结合，可使严重肥胖和巨大卵巢肿瘤患者的气道管理更安全。局部气道阻滞可能有利于清醒气管插管，但没有人能做到。
当在用 100% O2 预供氧后引入肌肉松弛麻醉时，如果在开始通气后使用 5 cmH2O 的 PEEP，呼气末肺容积会进一步减少约 50% [14]。因此，肥胖患者气体交换受损的主要机制是分流（肺不张）。在有创通气过程中，肥胖患者更容易发生肺塌陷，需要更高的 PEEP 来避免这种情况 [15]。在这种情况下，我们选择使用压力辅助通气，并且能够管理患者，而不会因正压通气导致气道压力增加而造成压力性创伤。
针对巨大卵巢肿瘤患者肿瘤切除术中呼吸循环动力学的变化，我们进行了围手术期管理。共计15L肿瘤的抽吸速度设定为1L/分钟以下，常规监测可预见再膨胀性肺水肿的可能性。
术前肿瘤抽吸有助于防止全身麻醉诱导期间血流动力学快速变化和肺水肿复张 [16]。术中引流量通常以 0.5-1 L/分钟的缓慢速度进行 [17,18]。此外，有报道称使用 FloTrack® 传感器 [19]、中心静脉和经食管超声心动图监测器来控制循环系统。虽然可能出现复张性肺水肿，但在卵巢抽吸期间或之后并未出现提示复张性肺水肿的缺氧。在我们的病例中，我们逐渐减少了 TV 以防止肺水肿。在手术过程中，患者的气道压力和 CVP 下降，血压稳定。考虑到肿瘤切除前后下腔静脉压力释放导致肺胸顺应性急剧下降而发生复张性肺水肿（RPE）和右心衰竭的可能性，努力稳定呼吸和循环动力学。经皮穿刺怀疑肿瘤细胞腹膜播散。或者，术前可以使用双球囊导管[13]。发现由于严重肥胖，局部麻醉下引流很困难。
在重度肥胖患者的麻醉管理中，使用 HFNC 进行气道维护可以安全地进行麻醉引入和拔管。我们能够针对巨大卵巢肿瘤患者肿瘤切除相关的循环动力学变化进行围手术期管理。此外，据报道，机器人辅助根

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